Уролитиаз - понятие, объединяющие большую группу неоднородных по этио­логии и патогенезу синдромов и болез­ней, одним из клинико-морфологических проявле­ний которых является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы. Распростра­ненность мочекаменной болезни (МКБ) варьирует от 1% до 20%, среди детей составляет от 1% до 5% и зависит от климатических, географических, этни­ческих, диетических и генетических факторов. В по­следнее время отмечается явная тенденция к росту уролитиаза у детей [1].

Средний возраст педиатрических пациен­тов с МКБ составляет 7 - 8 лет. Рецидивы после полной элиминации конкрементов отмечаются у 24 - 50% детей. Самопроизвольное отхождение конкрементов отмечается в 80% случаях. Осталь­ные требуют консервативного или хирургиче­ского лечения [1]. Выбор оптимального лечеб­ного подхода формируется с учетом множества факторов. Хирургические методы лечения МКБ у детей аналогичны хирургическим технологи­ям, используемым у взрослых - экстракорпо­ральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), уретеролитотрипсия (УЛТ), ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), чрескожная нефро- литотомия (ЧНЛ), литотомия с использованием открытого и лапароскопического доступов.

В 1980 годы, подход к лечению МКБ изме­нился после того, как у детей, так и у взрослых стал применяться метод ДУВЛ, который позво­лил разрушать мочевые камни до мелких частиц, способных к самостоятельному отхождению без какого-либо инструментального вмешательства. Первый сеанс ДУВЛ выполнен в 1980 году док­тором Chaussy, который использовал литотрип- тор производства фирмы Dornier [2].

Возможность проведения ДУВЛ у детей без повышения риска повреждения почек в отдален­ном периоде подтверждена большим количе­ством исследований [3]. В среднем число удар­ных волн при каждом сеансе лечения составляет около 1800 - 2000 (при необходимости - до 4000), а их средняя мощность - от 14 до 21 кВ. Исполь­зование УЗИ и цифровой рентгеноскопии позво­лило значительно снизить дозу облучения. При конкрементах больше 2х сантиметров, независи­мо от локализации, частота их полного удаления снижается и увеличивается необходимость в по­вторных сеансах ДУВЛ [3-5].

Цель исследования: изучить результаты при­менения ДУВЛ в лечении детей с конкремента­ми более 2 х сантиметров без предварительного дренирования ВМП.

В уроандрологическом отделении ростовской областной детской клинической больницы в те­чение 2013 - 2018 годов ДУВЛ выполнили 146 па­циентам, по поводу 170 конкрементов. Гендерное распределение пациентов - 70 (47,9%) мальчиков и 76 (52,05%) девочек. Возраст пациентов от 6 меся­цев до 17 лет (средний возраст 73 месяцев [Q1:35; Q3:142]). Конкременты выявлены слева у 96 (61,1%) больных, справа - 58 (38,8%) пациентов, с 2х сторон - 16 (9,41%) детей. Камни локализовались в лохан­ке в 82 (48,2%) случаях, в чашечках у 43 (25,3%) де­тей, верхней трети мочеточника - 10 (5,88%), сред­ней трети 3 (1,76%) и нижней трети мочеточника 32 (18,8%) камня. Конкременты размером до 1 см выявлены в - 95 (55,9%) случаях, от 1 до 2 см - 54 (31,8%) и больше 2 см 16 (10,96%) случаев. Общее количество сеансов ДУВЛ 280, среднее количество сеансов на 1 конкремент составило 1,6.

Крупные конкременты более 2 см были диа­гностированы у 16 пациентов. Среди этих больных было 8 (50%) мальчиков и 8 (50%) девочек. Справа конкременты диагностированы у 3 (18,7%) паци­ентов, слева у 11 (68,7%) больных, 2х сторонней уролитиаз выявлен у 2 (12,5%) детей. Плотность камня по шкале Хаунсфилда составила 375 - 1314 HU (средний 821±348). Пациенты были разделе­ны на 2 подгруппы: I подгруппа - 6 ((37,5%) 7 по­чек) пациентов с коралловидным уролитиазом, II подгруппа 10 ((62,5%) 11 почек) пациентов с не пальпируемыми конкрементами.

Всем пациентам выполняли обследование, которое включало в себя: сбор анамнеза, кли­нико-лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, бактериологическое исследование мочи, био­химический анализ крови), ультразвуковое ис­следование (УЗИ) верхних мочевых путей (ВМП), спиральная компьютерная томография (СКТ) забрюшинного пространства с определением плот­ности камня по шкале Хаунсфилда (HU).

Коралловидные конкременты классифициро­вали по Лопаткину Н.А. (1990) [6]. К-1: неполный коралловидный камень, основная масса которого занимает лоханку, при этом имеются частичные отроги в чашечки почки; К-2: неполные коралло­видные камни, занимающие лоханку или её часть и 1 чашечку почки - менее 60% объёма чашечно­лоханочной системы; К-3: неполные коралловид­ные камни, занимающие лоханку и не менее 2-х чашечек почки - 60 - 80% объёма чашечно-лоха­ночной системы; К-4: камни, занимающие более 80% объёма чашечно-лоханочной системы.

ДУВЛ проводилось с использованием литотриптора Dornier Compact Sigma под общим обе­зболиванием и ультразвуковым наведением в положении на спине. Разрушение конкремента начинали с наведения « прицела» на перифериче­ский участок конкремента, максимально близко расположенного к лоханочно-мочеточниковому сегменту. По мере разрушения камня смещали «прицел» аппарата к его центру, продолжая воз­действие. При расположении «каменной дорож­ки» в нижней трети мочеточника ДУВЛ проводи­ли под рентгеннаведением. Количество ударов при дроблении конкрементов больше 2 см ко­лебалось от 200 до 3000 (средние 1615 ± 720), частота ударов - 100 в минуту. В случае наличия резидуальных конкрементов в почке больше 5 мм выполняли повторные сеансы ДУВЛ не ра­нее чем через 5 дней после первого сеанса.

При наличии в дистальном отделе множества разнокалиберных резидуальных фрагментов конкрементов (каменная дорожка) без клиниче­ских проявлений обструкции, пациенты наблю­дались в течение 3 - 4 суток. При отсутствии отхождения фрагментов выполняли сеанс ДУВЛ. При наличии клинических проявлений обструк­ции сеанс ДУВЛ выполняли на 2 сутки.

Контроль УЗИ после сеанса ДУВЛ выполняли ежедневно в течение 3х дней для контроля дилатации ЧЛС, размеров и локализации резидуаль­ных конкрементов. При выявлении дилатации ЧЛС по данным УЗИ выполняли обзорную урографию с целью уточнения положения и разме­ров фрагментов конкрементов в мочеточнике.

Лечение проводили без предварительного дренирования верхних мочевых путей. В послео­перационном периоде проводили литокинетиче­скую терапию. Антибактериальную терапию на­значали при возникновении симптоматической инфекции мочевыделительной системы.

Послеоперационные осложнения оценивали в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Clavien PA 2004 года [7].

Для создания базы данных использовалась таблица MS Excel 2007 (Microsoft, США, Вашинг­тон). В качестве описательной статистики исполь­зовались средние значения и стандартные откло­нения.

В I подгруппе для полной элиминации кон­крементов К-1 одному пациенту выполнено два сеанса ДУВЛ (16,67%), 3 (50%) больным по­надобилось 3 сеанса ДУВЛ, 1 (16,67%) ребён­ку выполнено 4 дробления. Одному (16,67%) пациенту с конкрементами К-2 с 2х сторон, вы­полнено 5 ДУВЛ (2 ДУВЛ конкремента правой почки, 2 ДУВЛ конкремента левой почки). По­сле дробления камня левой почки у ребёнка сформировалась «каменная дорожка» в дис­тальном отделе мочеточника с клиническими проявлениями обструкции, в течение суток кли­нические проявления обструкции нарастали, что определило необходимость дренирования ВМП с помощью мочеточникового катетера. Через 2 суток после катетеризации мочеточника выпол­нен сеанс ДУВЛ с последовавшей элиминацией конкрементов. Мочеточниковый катетер удалён на 3 сутки. Среднее количество дроблений на 1 конкремент составило 3,3 (табл. 1).

У пациентов II подгруппы одного сеанса ДУВЛ было достаточно для полной элиминации кон­кремента в 3 случаях (30%). Два сеанса ДУВЛ по­надобилось двум больным (20%), трём пациен­там (30%) понадобилось три сеанса ДУВЛ. Четыре сеанса ДУВЛ выполняли 1 ребенку (10%). Одному пациенту с конкрементами с 2х сторон выполни­ли 6 сеансов ДУВЛ (2 сеанса левой почки, 3 се­анса правой почки, 1 сеанс дистального отдела правого мочеточника). После ДУВЛ конкремента правой почки по данным УЗИ выявлено расширение ЧЛС, на обзорной урограмме установлено наличие «каменной дорожки» в дистальном от­деле правого мочеточника. Ребёнку выполнен сеанс ДУВЛ (конкрементов) нижней трети право­го мочеточника без дренирования ВМП с после­довавшей полной элиминацией конкрементов. Среднее количество сеансов на 1 конкремент со­ставило 2,5 (табл. 2).

Послеоперационные осложнения у паци­ентов обеих подгрупп классифицированы по Clavien-Dindo (табл. 3).

При лечении уролитиаза у детей методом выбора остаётся ДУВЛ, однако, растёт число пу­бликаций посвящённых опыту применения у де­тей при крупных конкрементах малоинвазивных методик (ЧНЛ, РИРХ). Существование описанно­го тренда определяет актуальность изучения в сравнении эффективности и безопасности ДУВЛ и ЧНЛ, РИРХ при лечении крупных конкрементов у детей.

Частота полного удаления камней при ДУВЛ, диаметр которых составляет < 1 см составляет 90%, 1 - 2 см - 80%, > 2 см - 60-80% [3, 4, 5, 8-12].

Более эффективным выполнение ДУВЛ является при наличии конкремента в лоханке и верхней трети мочеточника. При этих локализациях пол­ного удаления конкрементов удаётся добиться в 90%. ДУВЛ менее эффективна при камнях, рас­положенных в чашечках, особенно нижних. По данным ряда исследований частота полного уда­ления изолированных камней нижних чашечек составила от 50 до 62% [13-16].

В соответствии с рекомендациями EAU, ЧНЛ рекомендуется в качестве основного вариан­та лечения для крупных конкрементов (больше 20 мм). В последних публикациях для полного удаления камней после одной операции ЧНЛ со­ставляет 86,9 - 98,5%. Эти показатели увеличива­ются при проведении дополнительных оператив­ных вмешательств, повторной ЧНЛ (second-look), ДУВЛ. При коралловидных камнях частота их удаления после выполнения ЧНЛ достигает 89% [17-21].

РИРХ имеет сопоставимую эффективность с ДУВЛ, однако при камнях, размером более 2 сантиметров РИРХ уступает по эффективности мини ЧНЛ [22].

После сеансов ДУВЛ у детей могут развивать­ся: почечная колика (2 - 4%), транзиторный гидро­нефроз, экхимоз кожи, ИМВП (7,7 - 23%), образо­вание каменной дорожки (4 - 7%). Dobrowiecka et al выполнили 247 сеансов ДУВЛ. Послеопераци­онные осложнения отмечались у 35 пациентов (15,02%). 25 пациентам понадобилось выполне­ния дополнительного сеанса ДУВЛ, в связи с нали­чием «каменной дорожки» в дистальном отделе мочеточника [33]. Частота послеоперационных осложнений после ДУВЛ по данным литературы представлены в таблице 4 [23, 24, 36].

После ЧНЛ у детей регистрируют кровоте­чение, ИМВП, сохранение нефростомического свища. Частота развития кровотечения, требую­щего переливания крови, составляет 0,4 - 24%. Фебрильная инфекция мочевых путей регистри­руется у детей в послеоперационном периоде менее чем в 15% случаев, в том числе с под­тверждённой ИМВП [26-31]. Послеоперацион­ные осложнений после выполнения ЧНЛ реги­стрируются с частотой 10,6 - 26,5% (табл. 5) [32].

При выполнении малоинвазивных методик в большинстве случаев требуется. Дренирование ВМП. Накопленный опыт ЧНЛ у взрослых позво­лил выполнять бездренажные операции у детей при неосложнённой операции и размере камня менее 2 см [33].

«Каменная дорожка» отмечается в 4 - 7% случаев при ДУВЛ и основным прогностическим фактором её формирования является размер конкремента (больше 2х сантиметров). Бес­симптомная обструкция «каменной дорожкой» встречается в 23% случаев. Результаты метаана­лиза, включающего восемь рандомизированных исследований (n=876), свидетельствуют об эф­фективности стентирования перед ДУВЛ в отно­шении риска образования «каменной дорожки». Предварительная установка стентов не влияет на эффективность ДУВЛ с точки зрения количества необходимых сеансов для полной элиминации конкрементов [34-38].

К абсолютным показаниям для постанов­ки стента является ДУВЛ камней единственной почки. Раннее формирование обструкции фрагментами камней после ДУВЛ у детей при мно­жественных и крупных (больше 2х см) конкре­ментов повышен. Описанный риск определяет необходимость тщательного мониторинга в по­слеоперационном периоде степени расширения ВМП на ипсилатеральной стороне. При клини­ческих проявлениях, сочетающих болевой син­дром, ИМВП вариантом разрешения проблемы могут являться различные варианты дренирова­ния ВМП [11, 12, 13, 40].

Shouman AM (2009) считают, что ДУВЛ высо­коэффективен для лечения крупных конкремен­тов у детей в качестве лечения первой линии. Стентирование не является обязательным усло­вием для успешного лечения МКБ у детей [40]. Castagneffi M et al. (2010) также полагают, что вы­сокие показатели при ДУВЛ могут быть достиг­нуты при крупных (20 - 30 мм) и коралловидных конкрементах. Текущие данные свидетельствуют о том, что предоперационное стентирование не является необходимым [41].

Barreto L et al. (2018), оценили влияние раз­личных хирургических вмешательств при лече­нии камней мочевыводящих путей у детей. Они проанализировали все контролируемые рандо­мизированные исследования, связанные с ДУВЛ, ЧНЛ, уретерореноскопией, открытой хирургии и медикаментозной терапии камней верхних мо­чевых путей у детей. Основываясь на большин­стве результатов, они не уверены в эффективно­сти почти всех хирургических вмешательств по лечению МКБ у детей. И считают, что существует острая необходимость в более качественных ис­следованиях, оценивающих послеоперационные осложнения и отдалённые результаты лечения МКБ у детей [42].

ДУВЛ у детей с конкрементами больше 2х см, является безопасной и эффективной без предварительной деривации мочи, обеспечи­вая элиминацию конкрементов с частотой осложнений ниже показателей, характерных для других малоинвазивных технологий лечения МКБ.