Вструктуре мочекаменной болезни (МКБ) на долю уретеролитиаза приходится 20–50% случаев от всех локализаций конкрементов [1][2][3]. Ведение пациентов с уретеролитиазом всегда являлось одной из трудных задач. Длительно существующая мочеточниковая обструкция в долгосрочной перспективе неизбежно оказывает влияние на стенку мочеточника, обусловливая высокие риски развития хронической ретенции верхних мочевых путей и создания опасных для жизни условий, в том числе пионефроза и терминальной стадии почечной недостаточности [2][4][5].Лечение пациентов с камнями мочеточника в течение последних трех десятилетий претерпело радикальные изменения. Роль традиционной открытой хирургии уменьшилась с появлением и развитием минимально инвазивного лечения в форме эндоскопической хирургии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) [6].До 80-х годов прошлого столетия камни мочеточника удаляли при открытой уретеролитотомии. С появлением ДУВЛ, мелкокалиберных полуригидных уретероскопов, фиброуретеро- реноскопов и внедрением лапароскопических процедур ведение уретеролитиаза резко изменилось. Различные факторы, такие как размер камня, его местоположение, состав, а также предпочтения хирурга и пациента играют важную роль в процессе принятия решений. В настоящее время контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ) и ДУВЛ принято считать методами лечения первой линии при уретеролитиазе [7]. Следует обратить внимание на то, что наиболее сложным на практике является лечение больных с крупными и гигантскими камнями мочеточника вне зависимости от уровня обструкции. Однозначно четких указаний относительно того, какие конкременты мочеточника следует считать крупными не существует, однако многие урологи придерживается мнения, что камни размером более 10 мм являются таковыми [8][9][10][11][12].Формально, принципы ведения пациентов с крупными конкрементами описаны в существующих рекомендациях. Однако в настоящее время экспертными советами Американской (AUA) и Европейской (EAU) урологических ассоциаций согласованного мнения о выборе методов лечения для крупных, более 1 см, мочеточниковых камней, не существует [13][14].Сложившаяся ситуация отчасти объясняется относительной редкостью таких клинических случаев и продолжающимся развитием минимально инвазивных хирургических приемов и девайсов. Выбор в пользу той или иной модальности в каждом конкретном случае остается сложным и решается большинством специалистов индивидуально. В этой связи актуальность изучения дальнейших путей повышения эффективности и безопасности лечения пациентов с проксимальным уретеролитиазом более 10 мм, а также переоценка существующих не вызывает сомнений, что, собственно, и является целью данной работы.Материалы и методыВ исследование включены 54 пациента с подтвержденной острой калькулезной обструкцией проксимального отдела мочеточника, где размеры камней превышали 10 мм. Пациенты с острой мочевой инфекцией не включались в исследование. Пациенты были разделены на группы по размерам камней согласно существующей классификации Американской урологической ассоциации [15]. Выделено две исследуемые группы: Группа А (n - 46), пациенты с размерами конкрементов от 11 до 20 мм включительно. Группа Б (n - 8), больные данной группы имели размеры камней свыше 20 мм.За длительность лечения в данной когорте принимали временной период от момента госпитализации пациента до окончательного выздоровления, включая период до удаления стента, если ЛазКУЛТ завершалась стентированием мочеточника. Под эффективностью лечения понимали долю пациентов, достигших уровня "Stone Free" после выполнения ЛазКУЛТ. Безопасность хирургии определяли наличием и частотой развития осложнений, среди которых выделяли интраоперационные и послеоперационные, а также необходимостью применения НПВС и наркотических анальгетиков. К интраоперационным осложнениям относили гематурию во время операции и повреждение стенки мочеточника той или иной степени тяжести, а также проксимальную миграцию конкремента во время операции. Среди послеоперационных осложнений выделяли болевой синдром вследствие вмешательства, гипертермию, повышение уровня лейкоцитов в крови и моче, гиперкреатининемию, макрогематурию.Под неэффективностью лечения подразумевали невозможность полного удаления конкремента из мочеточника в пределах одного оперативного вмешательства без его расширения.При поступлении пациентам проведено обследование, состоящее из анализа жалоб, данных анамнеза, оценки физикального статуса и изучения имеющейся сопутствующей медицинской документации (при наличии). Интенсивность боли определяли при помощи общепринятого инструмента количественной оценки - визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [16] с цифровой шкалой оценки, где, согласно принципам международной стандартизации интенсивность боли делили на "слабую" (1-2 балла), "умеренную" (3-4 балла), "сильную" (5-6 баллов), "очень сильную" (7-8 баллов) и "нестерпимую" (9-10 баллов) [17]. В качестве инструментов лабораторной диагностики выполняли общепринятые клинические анализы крови (в том числе сыворотки), мочи. Уровень обструкции и характеристики конкремента определяли с помощью МСКТ с / без внутривенного контрастного усиления.Все пациенты были оперированы в первые сутки госпитализации. Мы опирались на результаты работ наших коллег, в которых эффективность и преимущества проведения так называемой «ранней» уретероскопии были убедительно продемонстрированы [18][19][20][21][22][23]. Контактная уретеролитотрипсия выполнена с использованием энергии гольмиевого лазера (ЛазКУЛТ) мощностью 100 Вт и длиной волны 2100 nm (установка «VersaPulse® PowerSuite™ 100» фирмы Lumenis Ltd (Израиль) полуригидным уретероскопом без применения мочеточникового дилятирующего кожуха.Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с применением критерия Шапиро-Уилка. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции медианы (Me) и интерквартильного размаха (25 и 75 процентили). В тексте представлено как Ме [LQ; UQ]. Сравнение независимых переменных в группах проводили с помощью дисперсионного анализа методом Краскел-Уоллиса и медианного теста (модуль ANOVA). Для оценки статистической взаимосвязи двух признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.РезультатыГруппы были сравнимы по гендерному составу, большинство пациентов в них составили лица мужского пола. Медиана возраста была выше в группе Б, хотя статистической значимости эти данные не имели (рис. 1). Отличия возрастного уровня в Группе Б объяснялись превалированием пациентов пожилого возраста при отсутствии среднего. Рисунок 1. Возраст пациентовFigure 1. Patient age Статистически значимые отличия в группах были по индексу массы тела (ИМТ). Более высокий показатель характерен для пациентов Группы Б, нормативных данных нет ни в одном случае (рис. 2). Рисунок 2. ИМТ и размеры конкрементовFigure 2. Body mass index and stone's sizeКроме того, среди пациентов Группы Б не зарегистрировано случаев спонтанного отхождения камней в анамнезе. По другим показателям (рецидив МКБ, длительность заболевания, частота лечения) группы были сравнимы (табл. 1). Таблица 1. Физические признаки и анамнестические данныеTable 1. Physical signs and anamnestic dataПараметрCharacteristicsГруппа АGroup AГруппа БGroup BМужчины / женщины, %Men / Women, %78,3 / 21,775,0 / 25,0Возраст, годы Age, yearsMe [LQ; UQ], min-max.40,5 [30,0; 54,0], 22 - 7452,0 [33,5; 67,5], 25 - 69 **Возрастная периодизация: молодой / средний /пожилой.Age periodization: young / mature / elderly52,2 / 41,3 / 6,550,0 / 0 / 50,0Индекс массы тела, кг/см2Body mass index, kg / cm2Me [LQ; UQ], min-max.28,4 [25,1; 30,8], 20,6 - 41,833,3 [32,6; 34,0], 27,1 - 35,6 *Доля пациентов с рецидивирующей МКБ, %The proportion of patients with recurrent urolithiasis, %26,125,0Длительность заболевания МКБ при рецидивной форме болезни, годыUrolithiasis duration in the recurrent form of the disease, years Me [LQ; UQ], min-max.2,0 [1,6; 3,3], 1 - 93,0 [2,0; 4,0], 2 - 4 **Кол-во эпизодов лечения МКБ при рецидивной форме болезни.Episodes of treatment for recurrent urolithiasis.Me [LQ; UQ], min-max.3,0 [2,0; 4,0], 2 - 53,0 [3,0; 3,0], 3 - 3 **Доля пациентов «камневыделителей», %The proportion of patients "stonehighliters",%10,90Примечание: Me - медиана, LQ - нижний квартиль, UQ - верхний квартиль; min и max - соответственно минимальное и максимальное значение показателя; U-критерий Манн-Уитни: * - p < 0,05; ** - p > 0,05Note: Me is the median, LQ is the lower quartile, UQ is the upper quartile; min and max are the minimum and maximum value of the indicator, respectively; Mann-Whitney U-test: * - p <0.05; ** - p> 0.05Частота представления симптомов у пациентов в группах имела определенные различия, вероятнее всего связанные с размерами обструктивного фактора. Так, гидронефроз, тошнота и рвота отмечались чаще в Группе Б в сравнении с Группой А в 1,5; 1,3 и 1,9 раз соответственно.Макрогематурия и учащенное мочеиспускание в Группе Б также встречались чаще, в 14 и 2,1 раза соответственно. В 1,4 раза чаще пациенты имели гипертермию тела свыше 37,5⁰С в Группе Б, чем Группе А, при этом статистически значимых различий по температуре тела в группах А и Б не отмечено, 36,6 [36,6; 37,0] против 36,8 [36,6; 37,2] ⁰С соответственно (рис. 3). Рисунок 3. Частота симптомовFigure 3. Frequency rate of symptoms Учитывая условия распределения выборок, пациенты в группах объяснимо имели статистически значимые различия в размерах камней. Несмотря на это плотности камней в группах в целом были сравнимы (рис. 4). В то же время более крупные камни характеризовались плотностью более 1000 HU (рис. 5). Рисунок 4. Характеристики конкрементовFigure 4. Characteristics of stones  Рисунок 5. Структура плотности камнейFigure 5. The structure of the stones' density Длительность лечения в группах была подобна, несмотря на различия в количестве осложнений и частоте послеоперационного стентирования, 11,0 [9,0; 19,0] дней (от 7 до 39 дней) и 10,0 [7,0; 17,5] дней (от 7 до 31 дня) для Группы А и Группы Б соответственно (p > 0.05). Вероятнее всего это можно объяснить отсутствием в группах значимых интраоперационных повреждений мочеточника, что неминуемо повлекло бы за собой пролонгирование стентирования мочеточника .Группы имели статистически значимые различия в операционном времени. Так, 57,0 [48,0; 69,0] минут (от 24 до 80 минут) составило время литотрипсии для Группы А и 87,0 [84,5; 90,5] минут (от 69 до 93 минут) - Группы Б (p < 0.05). Эти данные подтверждаются установленными статистически значимыми коррелятивными зависимостями от размеров и плотности камней как при межгрупповом анализе, так и при оценке всей когорты больных (табл. 2). Таблица 2. Коррелятивные связи между длительностью операции и характеристиками конкрементовTable 2. Correlative relationships between the duration of the operation and the stones' characteristics Время выполнения ЛазКУЛТLead time Laser Contact Ureterolithotripsy (LASCULT)ПараметрыCharacteristicsВсе пациентыAll patientsГруппа АGroup AГруппа БGroup BРазмер камня Stone size0,785 *0,666 *0,963 *Плотность камняStone density0,468 *0,479 *0,190Примечание: ЛазКУЛТ - лазерная контактная уретеролитотрипсия; коэффициент ранговой корреляции Спирмена | r |: * - p < 0.05; **- p > 0,05Note: LASCULT- Spearman's rank correlation coefficient | r |: * - p <0.05; ** - p> 0.05 При этом эффективность хирургии была высокой как в Группе А, так и в Группе Б и не имела достоверных отличий, 78,3% против 75,0% соответственно.Межгрупповые отличия установлены при визуальной оценке мочеточника в ходе уретероскопии до выполнения литотрипсии. Встреченные нами изменения стенки мочеточника классифицированы на изменения до и после уровня обструкции (рис. 6). Рисунок 6. Частота и структура исходных состояний мочеточникаFigure 6. The frequency and structure of the initial ureter's state Уровень интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений ЛазКУЛТ в группах А и Б отличался, что позволяет говорить о существующей прямой связи между размерами конкрементов и рисками оперативного лечения по их удалению. Установлено, что повреждение стенки мочеточника при контактной литотрипсии более крупных камней (Группа Б) имело место в 2,9 раз чаще, чем при ЛазКУЛТ сравнительно меньших камней (Группа А). Проксимальная интраоперационная миграция фрагментов конкрементов в Группе А была меньше в 1,2 раза, чем в Группе Б.В обеих группах во всех случаях проксимальной миграции фрагментов камней была осуществлена конверсия ЛазКУЛТ на ретроградную пиелолитотрипсию (Группа А - 20,0%; Группа Б - 0%) и миниперкутанную нефролитотрипсию (Группа А - 80,0%; Группа Б - 100%). У всех этих пациентов достигнута полная элиминация камней (табл. 3). Таблица 3. Частота и структура интраоперационных осложненийTable 3. The frequency and structure of intraoperative complicationsПараметрCharacteristicsГруппа  АGroup   AГруппа БGroup BЧастота интраоперационного повреждения стенки мочеточника, %The frequency of intraoperative damage the to ureter's wall, %13,037,5Слизистой, %Mucosa, %10,937,5Мышечной, %Muscular, %2,20Гематурия, %Hematuria, %36,657,1Миграция в лоханку, %Stone migration to the pelvis, %21,725,0Частота перехода на уретерореноскопию, %Frequency of transition to ureterornoscopy, %20,00Частота перехода на мини-ПНЛ, %The frequency of transition to «Mini Perc», %80,0100Частота достижения уровня "Stone Free" после конверсии хирургического метода, %The frequency of reaching the Stone Free" level after the conversion of the surgical method, %100100Частота стентирования мочеточника, %Ureteral stent placement rate, %87,0100Примечание: мини-ПНЛ - миниперкутанная нефролитотрипсияNote: Mini Perc - mini percutaneous nephrolithotripsy Общая совокупность послеоперационных осложнений в группах была сравнима, 89,1% и 87,5% для А и Б групп соответственно, но имелись отличия в представлении отдельных видов.Так, если частота гематурии в Группе А составила 36,6%, где ее длительность была более суток всего лишь у 4,9% пациентов, то в Группе Б гематурия имела место уже в 57,1% случаев, а количество пациентов с длительностью этого симптома более 24 часов достигло уже 42,9%.Об общей болезненности после операции, требовавшей введения нестероидных противовоспалительных средств, сообщили 78,3% пациентов группы А и 87,5% больных Группы Б. Через сутки регрессию боли отметили 67,4% больных Группы А, в то время как в Группе Б таковых пациентов было только 50,0%. Однако необходимость коррекции этого состояния введением НПВС более суток отметили только 34,8% пациентов Группы А. В Группе Б всем 50% больных была проведена антиангинальная терапия.Наряду с этими данными в Группе А отмечена более низкая частота послеоперационной гипертермии тела (> 37,5⁰С), 26,1% случаев, в сравнении с Группой Б, где частота этого показателя достигала 37,5%. Через сутки количество пациентов с гипертермией тела снизилось в Группе А в 2 раза против 1,5 раза в Группе Б.Детализация анализа безопасности проведенного лечения показала, что уровень осложнений ЛазКУЛТ находится в зависимости не только от физических параметров конкрементов, но и от исходного состояния мочеточника, вернее от наличия изменений, связанных с имеющимся в мочеточнике камнем.Например, совокупность всех послеоперационных осложнений была в 1,2 раза меньше при отсутствии изменений стенки мочеточника. В случае скомпрометированного мочеточника частота интраоперационной травмы была выше в 10,9 раз; частота гематурии - в 2,3 раза при длительности ее более суток у всех этих пациентов; существенно выше в 2,5 раза, была и необходимость использования НПВС более суток. Пациенты, имевшие различные изменения стенки мочеточника, в 2,1 раза чаще регистрировали гипертермию тела более 37,5⁰С. При этом ее длительность больше суток в этой группы больных была в 1,4 чаще, чем у пациентов с интактным мочеточником (рис. 7). Рисунок 7. Частота и структура осложнений в зависимости от состояния стенок мочеточникаFigure 7. The frequency and structure of complications depending on the state of the ureter's wallsДля оценки системных изменений в организме при данном виде оперативного вмешательства изучены изменения некоторых показателей ОАК, сыворотки крови и мочи от исходных данных до 10-х суток после операции.При этом нам не удалось установить каких-либо значимых межгрупповых различий: имелись подобные изменения уровня лейкоцитов крови, статистически незначимые изменения уровня креатинина сыворотки. Имеющиеся межгрупповые различия частоты гиперазотемии после проведенного лечения при исходно сравнимых частотах этого показателя могут свидетельствовать о клинически значимой обструкции верхних мочевых путей при больших размерах конкрементов. Весьма вероятно, что данные больные имеют большую степень повреждения почечной функции и имеют не диагностированную хроническую болезнь почек. Но исследования в данном направлении не входили в задачу нашей работы (табл. 4). Таблица 4. Динамика показателей крови на фоне ЛазКУЛТTable 4. Dynamics of blood indices against the background of LASCULTПараметрCharacteristicsГруппа АGroup AГруппа БGroup B ОАКGeneral blood test Исходный уровень лейкоцитов, х109/лBaseline leukocyte count, x109 /1.Me [LQ; UQ], min-max.7,1 [6,3; 7,6], 4,5 - 13,17,5 [7,4; 7,8], 6,8 - 12,3 **Уровень лейкоцитов на 10-е сутки, х109/лThe level of leukocytes on the 10th day, x109 /1 Me [LQ; UQ], min-max.7,0 [6,8; 7,4], 6,1 - 10,97,2 [6,9; 7,9], 6,6 - 8,7 **Лейкоцитоз исходный > 9,0х109/л, %Leukocytosis baseline > 9.0x10/1,%13,012,5Лейкоцитоз > 9,0х109/л к 10-м суткам, %Leukocytosis> 9.0 Х109 /1 to the 10th day, %2,20 Сыворотка кровиBlood serum Исходный уровень креатинина, мкмоль/лBaseline creatinine level, μmol /1 Me [LQ; UQ], min-max93,2 [80,1; 110,2], 64,7 - 224,496,3 [93,3; 118,5], 72,5 - 169,5 **Частота исходной гиперазотемии, %The frequency of the hyperasotemia baseline, %23,925,0Уровень креатинина к 10-м суткам, мкмоль/лCreatinine level by day 10, μmol /1 Me [LQ; UQ], min-max90,3 [83,3; 106,6], 69,2 - 171,393,5 [92,6; 99,6], 91,2 - 149,3 **Частота гиперазотемии к 10-м суткам, %The frequency of hyperazotemia level by the day 10, %13,125,0Примечание: Me - медиана; LQ - нижний квартиль; UQ - верхний квартиль; min и max - соответственно минимальное и максимальное значение показателя; U-критерий Манн-Уитни: * - p < 0.05; **- p > 0,05Note: Me is the median; LQ - lower quartile; UQ - upper quartile; min and max are the minimum and maximum value of the indicator, respectively; Mann-Whitney U-test: * - p <0.05; ** - p> 0.05 Несколько иные зависимости получены при оценке ОАМ. При имевшихся исходно в группах статистически незначимых отклонениях в уровне лейкоцитурии, большая частота этого признака приходилась на Группу Б. По всей видимости эти данные являются отображением высокой частоты изменений мочеточника, сопряженных с калькулезной обструкцией, у пациентов этой группы в сравнении с Группой А. В то же время низкий уровень эритроцитурии и более низкая ее частота в Группе Б исходно и существенное увеличение этих показателей в сравнении с таковыми Группы А в последующем, вероятнее всего свидетельствуют о большей травматичности хирургии у этих пациентов.Сравнимые показатели уровня и частоты эритроцитурии и превышение таковых в отношении лейкоцитурии и протеинурии через 30 дней после оперативного вмешательства также подтверждают предположение о большей травматичности лечения и вероятности почечного повреждения при калькулезной обструкции, где размеры камня превышают 20 мм (табл. 5). Таблица 5. Лабораторные показатели мочи до и после ЛазКУЛТTable 5. Laboratory indices of urine before and after LASCULTПараметрCharacteristicsГруппа АGroup AГруппа БGroup BЛейкоцитыLeukocytesИсходный уровень, клеткиBaseline, cells Me [LQ; UQ], min-max4,0 [2,0; 8,0],0 - 404,5 [2,5; 9,5], 0 - 15 **К 10-м суткам, клеткиBy the day 10, cell Me [LQ; UQ], min-max4,5 [2,0; 8,0], 1 - 1007,0 [3,5; 10,0], 2 - 15 *К 30-м суткам, клеткиBy the day 30, cell Me [LQ; UQ], min-max0 [0; 2,0], 0 - 61 [0; 2,25], 0 - 3 **Лейкоцитурия более 10 клеток Leukocyturia more than 10 cellsИсходно, %Baseline, %К 10-м суткам, %By the day 10, %К 30-м суткам, %By the day 30, %19,610,9025.025.012,5Эритроциты Red blood cellsИсходный уровень, клеткиBaseline, cells Me [LQ; UQ], min-max5,5 [0; 12,0], 0 - 1000 [0; 8,0], 0 - 50 *К 10-м суткам, клеткиBy the day 10, cell Me [LQ; UQ], min-max4,0 [2,0; 8,0], 1 - 1003,0 [2,0; 6,5], 2 - 15 **К 30-м суткам, клеткиBy the day 30, cell Me [LQ; UQ], min-max0 [0; 4,0], 0 - 250 [0; 5,0], 0 - 8 **Эритроцитурия более 1 клетки Erythrocyturia more than 1 cellИсходно, %Baseline, %К 10-м суткам, %By the day 10, %К 30-м суткам, %By the day 30, %67,484,837,037.510037.5ПротеинурияProteinuriaИсходно, %Baseline, %32,612,5К 10-м суткам, %By the day 10, %13,025,0К 30-м суткам, %By the day 30, %4,412,5Примечание: Me - медиана; LQ - нижний квартиль; UQ - верхний квартиль; min и max - соответственно минимальное и максимальное значение показателя; U-критерий Манн-Уитни: * - p < 0.05; **- p > 0,05Note: Me is the median; LQ - lower quartile; UQ - upper quartile; min and max are the minimum and maximum value of the indicator, respectively; Mann-Whitney U-test: * - p <0.05; ** - p> 0.05 Предположительно такие параметры как физические характеристики камня, длительности настоящего эпизода заболевания до лечения, а также продолжительность операции могут влиять на частоту осложнений контактной литотрипсии. Для проверки этого утверждения проведен корреляционный анализ между перечисленными показателями и послеоперационными осложнениями в исследуемых группах пациентов.Оказалось, что размер камня является более значимым фактором риска осложнений литотрипсии для камней размером свыше 20 мм. Для этих пациентов имеются умеренные коррелятивные связи с послеоперационной болезненностью и необходимостью приема НПВС для ее коррекции (|r| = 0.535; p>0.05); длительностью макрогематурии после операции (|r| = 0.632; p>0.05); уровнем лейкоцитов крови выше нормативного (|r|= 0.665; p>0.05) и мочи (|r|= 0.696; p>0.05) к 10-м сутки после операции. Плотность камней в обеих группах не имела статистически значимых коррелятивных связей с развитием осложнений.Длительность настоящего эпизода заболевания до выполнения литотрипсии находилась в коррелятивной связи с длительностью послеоперационной боли (Группа А: |r|= 0.334; p<0.05. Группа Б: |r| = 0.728; p>0.05) и ее интенсивностью (Группа А: |r| = 0.314; p>0.05. Группа Б: |r| = 0.728; p>0.05), длительностью гематурии (Группа А: |r|= 0.899; p<0.05. Группа Б: |r|= 0.800; p>0.05), наличием лейкоцитоза (Группа А: |r|= 0.798; p>0.05. Группа Б: |r| = 0.724; p<0.05), лейкоцитурии (Группа А: |r|= 0.351; p<0.05. Группа Б: |r|= 0.614; p>0.05) и эритроцитурии (Группа А: |r|= 0.260; p>0.05. Группа Б: |r|= 0.340; p>0.05) после проведенного лечения.Продолжительность операции оказывала слабое влияние на развитие послеоперационных осложнений в Группе А, так как коррелятивные связи не были статистически значимы и находились в пределах 0.013 < |r| < 0.202. Для Группы Б, напротив, определялись умеренной силы коррелятивные связи с послеоперационной болезненностью (|r|= 0.289; p>0.05); длительностью гематурии (|r|= 0.400; p>0.05); уровнями лейкоцитов крови (|r|= 0.491; p>0.05), креатинина сыворотки (| r | = 0.214; p>0.05), лейкоцитов мочи (| r | = 0.587; p>0.05) выше нормативных к 10-м суткам после операцииПоскольку нами установлено, что при имеющихся более крупных камнях мочеточника в условиях наличия исходных изменений его стенки частота осложнений хирургии существенно повышается, то закономерно, что увеличение размеров камней сопровождается повышением частоты развития послеоперационных осложнений.ОбсуждениеКонтактная литотрипсия является инвазивным методом лечения, требующим для фрагментации камня не только проведения инструмента по мочевым путям, но и использование энергии для разрушения камня. Кроме того, для создания оптимальных условий фрагментации камня требуется определенная экспозиция выбранной энергии на конкремент. В то же время уретеро- литотрипсия отличается высокой степенью эффективности, поскольку за один хирургический подход может быть удален конкремент любой локализации и любого размера в большинстве случаев.Согласно современным рекомендациям по ведению уретеролитиаза показания к применению данного метода установлены. Но в основном эти работы касаются лечения камней размером до 15 мм. Лечение уретеролитиаза большого размера дискутабельно, что связано прежде всего с редкостью крупных камней. Кроме того, распространены другие методы литотрипсии, в том числе экстракорпоральные, все более обсуждаются показания к лапароскопической хирургии уретеролитиаза. В связи с этим изучение эффекта КУЛТ, её безопасности не потеряло своей актуальности.Результатами исследования установлено, что литотрипсия крупных камней проксимального отдела мочеточника возможна, но выполняться должна в урологическом центре, имеющем оснащение для гибкой эндоскопии лоханки и миниперкутанной хирургии почки, чтобы иметь возможность расширения хирургии при проксимальной миграции конкремента. Этот прием способствует одномоментному удалению конкрементов.По нашим данным оказалось, что основной физической характеристикой камня, влияющей на безопасность литотрипсии, является его размер, плотность камня - вторичный фактор. Именно размер камня определяет клиническую картину, изменения стенки мочеточника, длительность операции и частоту послеоперационных осложнений.Представленная работа является пилотным исследованием. Количество пациентов в ней с крупными проксимальными мочеточниковыми камнями невелико. Тем не менее новые данные важны для специалистов, планирующих и управляющих лечением этой когорты пациентов.ВыводыТяжесть клинической симптоматики определяется размером конкремента в проксимальной трети мочеточника.Повышение размеров и плотности камней, локализующихся в проксимальном отделе мочеточника определяют увеличение времени контактной литотрипсии. При литотрипсии более крупных камней чаще наблюдается проксимальная миграция их фрагментов.При мочеточниковых камнях больших размеров изменения стенки мочеточника воспалительного и деструктивного характера встречаются чаще.Уровень интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений связан с размерами конкрементов. При этом, частота развития осложнений ЛазКУЛТ находится в прямой зависимости от тех изменений, которые вызывает хроническая калькулезная обструкция проксимального отдела мочеточника.Важной особенностью ЛазКУЛТ является отсутствие статистически значимой зависимости эффективности лечения от размеров камней: 78,3% при размерах камня от 11 до 20 мм и 75,0% - при размерах, свыше 20 мм. Период, необходимый для достижения уровня Stone Free, при всех размерах камней не превышает одного дня.Выполнение интракорпоральной литотрипсии крупных камней проксимального отдела мочеточника в первые сутки от момента поступления пациента в клинику сопровождается большей эффективностью лечения и статистически значимо определяет снижение частоты послеоперационных осложнений.При контактной литотрипсии в случае проксимальной миграции фрагментов камней расширение рамок хирургии до ретроградной пиелолитотрипсии или миниперкутанной нефролитотрипсии позволяет в 100% случаев достичь основной конечной точки лечения.Увеличение временного интервала от момента появления первого симптома до выполнения оперативного лечения находится в прямой связи с длительностью и интенсивностью послеоперационной боли, длительностью гематурии, наличием лейкоцитоза, лейкоцитурии и эритроцитурии после проведенного лечения.