Фертильность, является одной из важ­ных и сложных биологических функ­ций человека. По данным литературы 15% сексуально активных пар не достигают бере­менности в течение 1 года и обращаются за лече­нием бесплодия, 5% пар остаются бездетными, несмотря на попытки лечения. У половины без­детных пар бесплодие связано с «мужским фак­тором», проявляющимся отклонениями параме­тров эякулята [1 - 4].

Инфертильность обусловлена, как правило, влиянием различных факторов: врожденные аномалии мочеполовых органов; злокачествен­ные опухоли; варикоцеле; эндокринные наруше­ния; генетические заболевания; инфекционно­воспалительные заболевания репродуктивных органов; иммунологические факторы [1, 3 - 5]. Все вышеперечисленное может приводить к ка­чественным и количественным нарушениям эя­кулята [6, 7].

Для выявления патоспермии используются различные методы диагностики, которые делят на обязательные и дополнительные методы об­следования мужчин. К обязательным методам исследования инфертильности относят: спермиологическое (спермограмма, МАР-тест (mixed antiglobulinreaction, MAR-test), гормональные (исследование в сыворотке крови общего тесто­стерона, фолликулостимулирующего гормона, лютеинезирующего гормона), пролактина, тиреотропный гормона, ингибин В, витамин Д), микробиологические (бактериологическое ис­следование эякулята), методы ДНК-диагностики (полимеразная цепная реакция - ПЦР), сонографические (ультразвуковое исследование органов мошонки с допплерографией вен лозовидного сплетения).

К дополнительным методам исследования эякулята относят: биохимическое исследование эякулята, тест на ДНК фрагментацию спермы, определение активных форм кислорода в спер­ме (Reactive Oxygen Species (ROS), тест на опло­дотворяющую способность (HBA-тест, hualuron- binding assay), электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов (ЭМИС), тест на зрелость сперматозоидов по соотношению гистон/протамин, функциональные тесты Шуварского, Курцрока-Миллера, данные о значении конденсации целостности ДНК ядра [7].

Для того чтобы получить более подробные данные биологических основ мужского беспло­дия, разработан ряд функциональных тестов, направленных на оценку способности спермиев осуществлять оплодотворение. Данные о значе­нии конденсации целостности ДНК ядра пока­зывают ассоциацию между целостностью ДНК, организацией хроматина в сперматозоидах и фертильностью, повышая, при этом, вероятность появления ошибок в генетическом материале.

Одной из самых частых причин нарушений в ДНК сперматозоида является возникновение микроповреждений (фрагментаций). К наиболее распространённым методам диагностики ДНК фрагментации относятся:

При анализе эякулята мужчин группы кон­троля по сравнению с парами с привычным не­вынашиванием беременности были выявлены различные формы патоспермии: снижение ко­личества прогрессивно-подвижных сперматозо­идов почти у 30%, снижение количества морфо­логически нормальных сперматозоидов более чем у половины пациентов, повышение коли­чества сперматозоидов с фрагментированной ДНК (17%), повышение сперматозоидов с нару­шением упаковки ядерного хроматина (11,8% - 23,6%) [3].

Eisenberg ML в 2017 году провёл исследова­ние качества спермы и невынашивания беремен­ности в когорте пар, включённых в исследования до зачатия [8]. Из 347 пар, у которых во время исследования наступила беременность в 98 слу­чаях (28%) произошла её потеря. Между парами, потерявшими и сохранившими беременность, не отмечено различий по объёму эякулята, концен­трации, общему количеству, жизнеспособности и морфологии сперматозоидов. У мужчин в парах, потерявших беременность, качество спермы (по совокупности всех оцененных показателей) была хуже, чем у мужчин в парах, сохранивших бере­менность. Процентные доли по фрагментации ДНК также были сходными в группах невынаши­вания/сохранения беременности, но показатели более 30% были положительно связаны с поте­рей беременности.

Также в 2017 году проведено исследование фрагментации ДНК спермы в итальянских парах с привычным невынашиванием беременности [9]. Обследовано 112 мужчин из пар с привычным невынашиванием беременности. За исключени­ем объёма эякулята, показатели спермограммы у фертильных и с привычным невынашиванием пар были сопоставимы и были лучше, чем у бесплод­ных. Средние показатели фрагментации ДНК по­казали положительную корреляцию с возрастом пациентов, с привычным невынашиванием беременности и количеством выкидышей. Результа­ты показывают корреляцию между увеличением фрагментации ДНК и нарушением репродуктив­ной функцией, как с точки зрения оплодотворе­ния, так и невынашивания беременности.

Bareh GM, Jacoby ЕС et al в 2016 году иссле­довали корреляцию нормозооспермии и невы­нашивания беременности - средние показатели фрагментации ДНК спермиев у больных с нормозооспермией и невынашиванием беременности в 4 раза больше, чем в группе контроля (36,8% против 9,4%) [10].

Согласно исследованиям Agarwal A, Prabakaran S и Allamaneni SS высокие уровни фрагмен­тации ДНК негативно влияют на некоторые по­казатели ВРТ: частоту оплодотворения, скорость деления эмбрионов, имплантацию, беремен­ность, коэффициент рождаемости [11]. Авторы считают, что повреждения ДНК могут служить диагностическим маркёром негативного отцов­ского эффекта в отношении преимплантационного развития человека. Сперматозоиды со зна­чительным уровнем повреждения ДНК могут блокировать развитие бластоцист и импланта­ции [12, 13].

Все вышеперечисленное несомненно опре­деляет высокую актуальность проблемы фраг­ментации ДНК в развитии замершей беременно­сти и обуславливает необходимость её глубокого изучения.

Цель исследования. Повышение эффектив­ности диагностики пар с двумя и более замерши­ми беременностями в анамнезе.

Обследованы 38 пациентов в возрасте от 22 до 38 лет с диагнозом бесплодие. В анамнезе у всех пар 2 и более замерших беременностей на сроках до 10 недель. Повторные беременности наступали в течение года, однако вновь приводи­ли к замершим беременностям. Критерием ис­ключения были: наличие у супруги выявленных изменений в гемостазе и гормональных показа­телях, как одних из значимых факторов невына­шивания беременности.

Оценка оплодотворяющей способности эяку­лята проводилась в соответствии с критериями рекомендованными ВОЗ (2010) в клинико-диа­гностической лаборатории, спермограмма вы­полнялась с использованием строгих критериев Крюгера, МАР-тест. Морфологический анализ эякулята проводили на обработанных отмытых сперматозоидах, окрашенных по методу Diff-Quick. ДНК фрагментацию спермы выполнялась с помощью методики TUNEL.

При анализе эякулята, только у 18,4% пациен­тов, выявлена нормозооспермия. Кроме того, у 7,9% пациентов выявлены сочетания нескольких форм патоспермии - астенотератозооспермия (рис. 1).

При исследовании эякулята на ДНК-фрагментацию, патология была выявлена у 30 (79%) пациентов (рис. 2). Кроме того, у 22 (73%) ДНК фрагментация составляла 15-20%, у 7 (23%) - 21-30%, у 1 (4%) более 30% (рис. 2).

Таким образом, при исследовании спермы мужчин, супруги, которых имели в анамнезе 2 и более замершие беременности, наиболее часто встречается тератозооспермия (52,63%). Однако данная патология не всегда является монопричи­ной. При использовании более углублённого об­следования, в частности определение ДНК фраг­ментации спермы, оказывается, что лишь около 20% исследуемых не имеют данную патологию.

Наличие разрывов в ДНК может служить ин­дикатором апоптоза - программируемой клеточ­ной гибели. На основании Кохрановского обзора 2011 года от 30% до 80% мужчин субфертильны вследствие действия оксидативного стресса [14].

Существует масса факторов, приводящих к появлению разрывов в ДНК сперматозоидов: вредные привычки (табакокурение, алкоголь, наркотические вещества), электромагнитное из­лучение, влияние токсинов (хлоросодержащие соединения, пестициды и т. д.), травмы и перекруты яичек, воспалительные заболевания моче­половой системы [7].

Но многими исследователями отмечается, что параметры фрагментации не имеют чёткой кор­реляции с параметрами спермограммы (в част­ности концентрацией, подвижностью, морфоло- гие [10, 12, 13]. Ряд исследователей отмечают, что нет достоверной разницы в апоптотическом индексе между нормальными и аномальными сперматозоидами по критериям ВОЗ [7].

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения вклада патоспермии, тератозооспермии в репродуктив­ные потери. Учитывая наличие ДНК фрагмента­ции в развитии замерших беременностей, имеет смысл внести данное исследование в стандарт обследования мужчин, а также углубить поиск предикторов данного состояния.