Открытая радикальная цистэктомия (РЦ) в течение длительного времени оставалась основным методом лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (РМП) [1][2][3]. Она также показана при рецидивирующих по­верхностных опухолях с высоким риском прогрессии, при БЦЖ-резистентном раке in situ, T1G3 [1]. Активное развитие медицинских технологий привело к эволюции малоинвазивных операций в лечении РМП. За послед­ние десятилетия активно внедряются лапароскопиче­ская и робот-ассистированная РЦ. В литературе имеются публикации об их эффективности и относительной без­опасности с превосходящими результатами по объёму кровопотери, раннему восстановлению кишечной функ­ции, времени госпитализации и реабилитации [4][5][6][7][8][9].

Робот-ассистированная хирургия получила ши­рокое развитие в урологии, в основном, за счёт ча­сто выполняемых радикальных простатэктомий. За последнее десятилетие стали применять робот-ассистированный доступ при РЦ. До 2010 года коли­чество центров, выполняющих эту операцию, было лимитировано. В последние годы количество публикаций увеличилось, включая широкие серии, что от­ражает растущее признание этого доступа при РЦ [7][8][10][11]. Однако РЦ с деривацией мочи остаётся одной из сложных операций в урологии. Она ассо­циируется с высоким уровнем осложнений даже в руках опытной хирургической бригады. Как показано некоторыми авторами, их количество уменьшается с опытом, хотя они остаются высокими даже в специ­ализированных урологических центрах [5][10][11][12]. Время операции при робот-ассистированной РЦ, по сравнению с открытым доступом, остаётся достаточ­но длительным. С накоплением опыта можно умень­шить продолжительность вмешательства за счёт оп­тимизации методики выполнения отдельных этапов РЦ, среди которых выделяют цистпростатэктомию с тазовой лимфодиссекцией (I этап) и кишечную дери­вацию мочи (II этап). В этой статье мы приводим этапы робот-ассистированной РЦ, дополнительно описывая методику нервосберегающей РЦ у мужчин и орган-сохраняющей операцией у женщин.

Цель исследования. Описать этапы и интраоперационные результаты робот-ассистированной РЦ.

На базе кафедры урологии Северо-Западного ГМУ имени И.И. Мечникова в центре урологии с робот-ас­систированной хирургией Мариинской больницы с июня по ноябрь 2018 г. робот-ассистированная РЦ с интракорпоральной ортотопической цистопластикой выполнена 10 пациентам (8 мужчин, 2 женщины), воз­раст — 64-76 лет. Индекс массы тела — 25,6±4,5 кг/м2. Предоперационное обследование включало ультра­звуковое исследование (УЗИ) и спиральную компью­терную томографию (СКТ) органов брюшной полости и малого таза, СКТ лёгких, лабораторные исследова­ния. Сканирование костей выполняли у больных с бо­лями в костях или высокой концентрацией щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Перед операцией всем пациентам выполняли уретроцистоскопию, которая позволяла уточнить размеры и локализацию опухоли мочевого пузыря, исключить её наличие в шейке мо­чевого пузыря (МП) и простатическом отделе уретры, провести биопсию для гистологической верификации.

Положение больного и локализация троакаров. Пациента укладывают в дорзальное литотомическое положение, руки располагают вдоль тела, нижние конечности разводят в стороны настолько, чтобы было возможно подвести робот. Пациента адекват­но фиксируют к столу и устанавливают в положение Trendelenburg под 30-45⁰ (рис. 1).

После индукции общей анестезии обрабатывают операционное поле, устанавливают назогастральный зонд и стерильный катетер Foley. Правильное распо­ложение троакаров является очень важным для успешности операции. Мы использовали технику с 6 троакарами, порт для камеры располагали на 5 см выше пупка по срединной линии. После инсуффляции брюшной полости до 10-12 мм рт. ст. под контролем зрения устанавливали два роботических троакара по линии пупка справа и слева латеральнее прямых мышц живота. Левый порт устанавливается на 8 см, а правый — на 10-11 см от средней линии, что обеспе­чивает большее пространство для троакара ассистен­та. Третий из них устанавливается на 7-10 см латераль­нее от левого порта и 5-7 см выше от гребня подвздошной кости. При выполнении интракорпоральной деривации мочи этот порт заменяют на 15 см троакар для сшивающего аппарата, что обеспечивает лучший угол для резекции тонкой кишки и формирова­ния межкишечного анастомоза. Два ассистентских пор­та располагают с обеих сторон от правого роботическо- го порта. Расположение троакаров приведено на рис. 2.

Задняя диссекция. В начале проводится мобилиза­ция обоих мочеточников на протяжении нижней тре­ти от зоны пересечения с подвздошными сосудами до МП. Ближе к юкставезикальному отделу мочеточника накладываются две клипсы Hem-o-lock, между ними он пересекается и часть его отправляется на патомор­фологическое исследование (рис. 3).

На проксимальную клипсу накладывается лигату­ра, которая облегчает дальнейшую манипуляцию при анастомозировании мочеточника с резервуаром. За­тем выделяются семявыносящие протоки и семенные пузырьки, проводится мобилизация стенки МП поза­ди пузырьков до фасции Denonvilliers, которая вскры­вается, и дальнейшая диссекция выполняется между ней и прямой кишкой (рис. 4).

Ретропростатическая диссекция должна прово­диться кпереди от преректальной жировой клетчатки во избежание травмы прямой кишки. При несохранении нервно-сосудистых пучков семенные пузырьки оставляются неизменёнными на МП. В случае нервос­берегающей РЦ они выделяются ближе к простате, тем самым избегая повреждения нервно-сосудистых пучков, которые располагаются латеральнее и близко к пузырькам.

Мобилизация МП и простаты с двух сторон. По­сле отделения МП от прямой кишки проводится мо­билизация МП с обеих сторон. Медиальные пупочные связки идентифицируются ближе к абдоминальному паховому кольцу. Брюшина пересекается латерально к связкам, распространяющимся на медиальные участки наружной подвздошной артерии и на Retzii пространство. Используя комбинацию острой и тупой диссекций пространство между латеральной поверх­ностью МП и боковой стенкой таза расширяется до достижения тазовой фасции (рис. 5).

При этом не следует пересекать урахус и пупоч­ные связки, чтобы МП не проваливался в операцион­ное поле. Эндопельвикальная фасция затем вскрыва­ется, выделяется латеральная поверхность простаты.

Клипирование и пересечение сосудов МП. Семявыносящие протоки пересекаются для открытия доступа медиальнее от наружных подвздошных со­судов, и продолжается латеральная диссекция. Ис­пользуя четвёртую руку, МП отводят краниально. При достаточной ретракции латеральные ножки могут быть хорошо идентифицированы для пересечения с помощью LigaSure или клипирования клипсами Hem- o-lock. В начале выделяют и клипируют верхнюю пу­зырную артерию (рис. 6).

Далее проводят мобилизацию нижней пузырной и везикопростатических артерий. Выделение ножек МП заканчивается на верхне-латеральном участке простаты рядом с семенными пузырьками при сохра­нении нерво-сосудистых пучков. Они располагаются в задне-латеральной части простаты и легко выделяют­ся на всем протяжении до апекса простаты. Нервосох­раняющая диссекция при РЦ может быть выполнена по аналогичной методике, как при робот-ассистиро­ванной простатэктомии. Инцизия выполняется в перипростатической фасции и продолжается дистально к верхушке простаты. При этом нужно избегать тер­мальной травмы или чрезмерной тракции нейро-сосудистых пучков. Далее выделяются сосудистые нож­ки простаты, которые рассекаются между клипсами Hem-o-lock. Эта техника эффективно сохраняет лате­ральную перипростатическую фасцию. У пациентов с низким уровнем простат-специфического антигена мы выполняли инфрафасциальную диссекцию, и в на­шей серии РЦ у них не было рака простаты.

Мобилизация передней стенки МП и уретры. Урахус и медиальные пупочные связки коагулируют­ся биполярным диссектором и пересекаются. Выде­ляются передняя стенка МП и простаты. Дорзальный венозный комплекс перевязывается и пересекается, проводится апикальная диссекция простаты и уретры на протяжении (рис. 7).

Далее удаляется катетер Foley и на уретру ближе к простате накладывается клипса Hem-o-lock для ис­ключения попадания мочи или опухолевых клеток. Альтернативно подобная клипса может быть наложе­на на катетер Foley после подтягивания его баллона, который помогает в тракции МП с простатой (рис. 8).

Освобождённый препарат помещается в эндоме­шок. Малый таз промывается раствором антисептика и производится гемостаз путём коагуляции или про­шивания кровоточащих сосудов. После установления дренажа препарат извлекается через расширенную рану одного из портов.

Положение больной на операционном столе, ло­кализация троакаров и техника тазовой лимфодиссекции идентичны как у мужчин. У женщин возможны две модификации операции — с удалением матки и яичников (передняя экзентерация) или с их сохране­нием.

Задняя диссекция. Техника задней диссекции у женщин зависит от того, планируется ли орган-сохраняющая операция или нет. При передней экзентерации производится поперечная инцизия брюшины под соединением матки и задней стенки влагалища, которая расширяется билатерально над общими под­вздошными сосудами. Матка отводится кпереди с помощью 4 роботической руки. Связки вдоль ножки яичника идентифицируются, клипируются клипсами Hem-o-lock или пересекаются с помощью LigaSure. Далее выделяются маточные артерии, которые кли­пируются и пересекаются. Матка отводится прокси­мально, что улучшает идентификацию зоны между влагалищем и маткой Этот этап облегчается с помо­щью манипуляции вагинальным тампоном. После инцизии заднего свода влагалища мобилизуется его передняя стенка вместе с маткой до шейки МП. Ин- цизия в передней стенке влагалища продолжается дистальнее до уровня шейки МП. Тем самым часть передней стенки влагалища удаляется в блоке вместе с МП. Тщательное закрытие и реконструкция вагины являются необходимым для предотвращения пролап­са тазовых органов и развития мочеполового свища. Для достижения хороших функциональных результа­тов необходимо сохранить автономные нервы вдоль латеральной стенки влагалища, которые отвечают за сексуальную функцию.

Роботическая орган-сохраняющая цистэктомия у женщин. При отсутствии опухолевой инвазии ближе к матке планируется операция с сохранением её и влагалища, а также поддерживающих связок и сосудов яичников. Брюшина между маткой и МП по­перечно вскрывается, стенка МП отделяется кпереди от шейки матки, идентифицируется передний свод влагалища. Далее ближе к шейке матки вскрывается передняя стенка влагалища, часть её удаляется вме­сте с МП. Мобилизация проводится до выделения шейки МП и уретры от влагалища.

Латеральная диссекция МП. После задней дис­секции МП латеральнее к пупочным связкам прово­дится мобилизация МП с двух сторон, что позволяет идентифицировать сосудистые ножки. МП аккуратно отводится с помощью четвёртой руки, что позволяет натянуть сосуды МП, выделить их, клипировать или пересечь с помощью LigaSure. В начале купируется верхняя пузырная артерия, затем — нижняя.

Передняя мобилизация МП и диссекция уретры. Латеральная диссекция продолжается ниже к пе- риректальному пространству и далее вдоль лонной кости. Эндопельвикальная фасция вскрывается, МП затем отделяется от передней брюшной стенки, как описано выше. Уретра идентифицируется и дорзаль­ный венозный комплекс перевязывается. При плани­ровании ортотопической цистопластики уретра пере­секается ниже шейки МП для сохранения механизма удержания мочи.

Все пациенты после робот-ассистированной РЦ находились под динамическим наблюдением. Же­лудочный зонд обычно удаляли при экстубации пациента или на следующий день при длительной операции. Пациентам без вздутия живота на следу­ющий день разрешали пить воду. Для стимуляции кишечной функции со второго послеоперационного дня использовали свечи Бисакодил по 10 мг дважды в день. Профилактику тромбоэмболических осложне­ний проводили компрессией глубоких вен ног, назна­чением эноксипарина подкожно в первый день после операции в дополнение к профилактике тромбоза глубоких вен, зависящий от коморбидности пациента и/или способности к активизации. В послеоперацион­ном периоде пациенты получали антибактериальную терапию и анальгетики. Дренажи удаляли при коли­честве отделяемого по ним менее 100 мл за сутки. Па­циенты выписывались домой при отсутствии ослож­нений операции.

Робот-ассистированная РЦ с кишечной дериваци­ей мочи успешно выполнена 10 больным. В данной работе мы рассматривали технику только самой РЦ. Конверсии в открытое вмешательство не было. Время РЦ (от установки троакаров до удаления МП) — от 100 до 240 мин, среднее время — 120 мин. Объём кровопотери — от 250 до 800 мл (средний 370 мл), и, в основном, кровопотеря отмечалась на этапе мобили­зации простаты и дорзального венозного комплекса, его прошивании и пересечении. Гемотрансфузия про­водилась 3 больным. Послеоперационные осложне­ния были связаны с деривацией мочи, поэтому в этой работе мы их не рассматривали. При патоморфологи­ческом исследовании рТ2 стадия выявлена у 6, рТ3 — у 4 пациентов. У 3 больных также выявлена аденокар­цинома простаты. Удалённые лимфоузлы были нега­тивными у всех пациентов.

Робот-ассистированная РЦ постепенно занимает своё место в оперативном лечении больных с мышечно-инвазиным РМП. Робот-ассистированный доступ позволяет снизить количество интра- и послеопера­ционных осложнений, в первую очередь уменьшить объём кровопотери, сократить сроки госпитализации

и реабилитации пациентов [5][8][10][11]. Сложность РЦ усугубляется коморбидностью пациентов, которые часто являются пожилыми. РЦ является длительным вмешательством, включающим три определяющих этапа: удаление МП, тазовая лимфодиссекция и де­ривация мочи [4][6][8]. В начале освоения методики робот-ассистированной РЦ мы стремились сравни­тельно упростить операцию, разбив каждый этап на небольшие шаги. При их выполнении старались со­блюдать определённую очерёдность выполнения, то есть к каждому последующему этапу переходили после завершения предыдущего. При данном струк­турированном подходе существуют несколько основ­ных преимуществ. Во-первых, упрощается техника РЦ и улучшаются её результаты. Работая в одной опреде­лённой области, прежде чем перейти к следующему шагу, внимание хирурга сосредоточивалось на един­ственной на тот момент задаче. Важным является до­стижение адекватного гемостаза на всех этапах РЦ, что обеспечивает хорошую визуализацию и снижает объём кровопотери. Даже на основании своего перво­начального опыта мы убедились, что систематический подход при выполнении РЦ позволял сократить время операции. Во-вторых, на наш взгляд, подробным опи­санием индивидуальных шагов операции легко учить молодых специалистов и проводить адекватное мониторирование обучения.

Открытая РЦ с расширенной лимфодиссекцией остаётся золотым стандартом лечения РМП, обеспе­чивающий отличный местный контроль опухоли с 50­70 % пятилетнего раково-специфической выживаемо­стью [13][14][15][16]. Роль роботической хирургии в лечении РМП продолжает развиваться с нарастающей попу­лярностью и поддерживается хорошими ближайши­ми или среднесрочными результатами [10][12][17]. В первую очередь РЦ выполняется по поводу онколо­гического заболевания, и поэтому об эффективности любого доступа будут судить на основании отдалён­ных результатов выживаемости. Робот-ассистирован­ная РЦ в некоторых клиниках выполняется уже более 15 лет, данные робот-ассистированной РЦ с анализом по Kaplan-Meier опубликовали на 36 и 60 месяцы, сравнимыми с сериями после открытой РЦ [5][8][11]. Так, по данным Collins J.W. et al. [8] пятилетняя раково­специфическая выживаемость составила 67%.

РЦ при различных доступах ассоциируется с опре­делённым количеством периоперативных осложне­ний и выраженной морбидностью [13][14][15][16]. По данным различных авторов при открытой РЦ их количество колеблется от 49 % до 64 % [6][10][13][14][15][16][17]. Осложнения высокой степени по Clavien-Dindo наблюдаются от 13 % до 40 %, а 90-дневная смертность — от 0 % до 4,5 % [13][14][15][16]. При робот-ассистированной РЦ также отме­чается высокий уровень осложнений, но относитель­но меньшее количество, по сравнению с открытой РЦ [12][18][19][20]. Collins J.W. et al. [8] ранние осложнения (0­30 дней) наблюдали у 54 (47,8 %), 3 степени по Clavien-Dindo — у 37 (32,7 %) пациентов. Поздние осложнения (более 30 дней) имели место у 30 (26,5 %), 3 степени по Clavien-Dindo — у 20 (17,7 %), умер 1 (0,9 %) боль­ной от эмболизации лёгочной артерии. Недавний ме­таанализ показал, что робот-ассистированная РЦ по сравнению с открытой РЦ ассоциируется с меньшим числом периоперативных осложнений, высоким ко­личеством удалённых лимфоузлов, длительным вре­менем операции, снижением объёма кровопотери и меньшим количеством гемотрансфузий, а также ко­ротким периодом госпитализации [12]. Дальнейшие проспективные исследования результатов робот-ас­систированной РЦ с длительным сроком наблюдения позволят подтвердить данные этого анализа.

Робот-ассистированная РЦ является современ­ным малоинвазивным методом лечения больных с мышечно-инвазивным РМП. Поэтапный системати­ческий подход при выполнении РЦ позволяет сокра­тить время операции, а также количество интра- и послеоперационных осложнений. Дальнейшее на­копление клинического опыта и анализ отдалённых результатов позволят установить роль робот-асси­стированной РЦ в лечении больных с мышечно-ин­вазивным РМП.