В настоящее время методика промежност­ной радикальной простатэктомии (РПЭ) переживает период возрождения ввиду своей малотравматичности и экономической вы­годности, а также малого количества осложне­ний. Операция отличается малоинвазивным до­ступом, хорошей визуализацией предстательной железы (особенно верхушки), мочеиспускатель­ного канала, и сосудисто-нервных пучков, даёт хороший косметический эффект. Хирургический доступ проходит вдалеке от крупных сосудов и нервов. К преимуществам также можно отнести возможность надёжного и быстрого формирова­ния пузырно-уретрального анастомоза. Опера­ция удобна у тучных пациентов, пациентов после обширных операций на брюшной полости. Ввиду последних модификаций, промежностная простатэктомия позволяет выполнять нервосбере­гающее вмешательство, а также вмешательство с одновременной трансперитонеальной лимфаденэктомией.

Именно хирургический доступ через промеж­ность был первым, предложенным для осущест­вления простатэктомии. Впервые технику такой операции разработал и описал ещё в 1867 году C. A. Theodore Billroth. На тот момент операция не получила распространения ввиду высокой слож­ности и большого количества осложнений. Кро­ме того, сама проблема рака простаты была мало изучена, ведь это заболевание известно только с 1853 года благодаря работам James Adams, ан­глийского хирурга [1]. За неимением маркёра и визуализирующих методов диагностики, выяв- ляемость рака простаты была крайне низкой, и многие пациенты даже по современным воззре­ниям были неоперабельными.

Следующую попытку совершенствования операции предпринял Hugh H. Young в 1905 году [2], им был применён доступ от переднего края внешнего прямокишечного сфинктера до ректоуретральной мышцы. Чтобы сделать мобилиза­цию простаты более удобной, Young разработал ретрактор особой формы, впоследствии назван­ный его именем.

Elmer Belt в 1942 году модифицировал доступ Young следующим образом: мышечные волокна внешней и внутренней частей внешнего прямо­кишечного сфинктера отводятся кверху и латерально, при этом доступ к предстательной же­лезе осуществляется по передней поверхности прямой кишки. Надсфинктерный доступ по Young является более сложным, но обеспечивает более короткий путь к простате [3]. До 70-80-х годов XX века подсфинктерный доступ Belt использовался урологами для лечения пациентов с локализо­ванным, малоразмерным раком предстательной железы, выявленным на ранних стадиях.

В то же время, с 1941 года известна позадилонная РПЭ. Позадилонный доступ традиционно более знаком врачам из общей хирургии, а также из урологических операций на мочевом пузыре и нижней трети мочеточника. Именно с его по­явлением промежностные операции были по­рой незаслуженно забыты, хотя даже в 1982 году Patrick C. Walsh советовал применять позадилонную простатэктомию только лишь на тех стадиях онкопроцесса, при которых была необходима лимфодиссекция [4].

Последнюю модификацию промежностной операции предложил Jeffrey P. Weiss, он же про­вёл первую нервосберегающую промежностную РПЭ [5]. Данная методика является наиболее эф­фективной по сей день [6].

В настоящее время методика промежност­ной РПЭ переживает период возрождения ввиду своей малотравматичности и экономической вы­годности, а также малого количества осложне­ний. Операция отличается малоинвазивным до­ступом, хорошей визуализацией предстательной железы (особенно верхушки), мочеиспускатель­ного канала, и сосудисто-нервных пучков, даёт хороший косметический эффект. Хирургический доступ проходит вдалеке от крупных сосудов и нервов. К преимуществам также можно отнести возможность надёжного и быстрого формирова­ния пузырно-уретрального анастомоза. Опера­ция удобна у тучных пациентов, пациентов после обширных операций на брюшной полости [7]. Ввиду последних модификаций, промежностная простатэктомия позволяет выполнять нервосбе­регающее вмешательство, а также вмешатель­ство с одновременной трансперитонеальной лимфаденэктомией.

Выбор вида операции во многом обусловлен опытом и убеждениями хирурга, оснащённостью лечебного учреждения и желаниями пациента. Любую из видов РПЭ при необходимости можно сочетать с нервосбережением и с лимфаденэктомией (но после промежностной РПЭ для этого потребуется отдельный доступ). Различия между методиками заключаются только в виде доступа к простате и в функциональных результатах, он­кологические результаты и процент осложнений принципиально не отличаются. Тем не менее, мы постараемся выделить объективные показатели, при которых промежностная РПЭ целесообразна, или, напротив, нерациональна.

С появлением эндоскопических методик сло­жилось мнение, что к малоинвазивным можно отнести только лапароскопическую или роботи- ческую простатэктомии. Очевидно, что они отли­чаются от позадилонной операции маленькими размерами разрезов и хорошим косметическим эффектом, снижением болевого компонента. Также сообщается о меньшей кровопотере и воз­можностям более тщательного сохранения со­судисто-нервных пучком. Такое мнение имеют многие мировые издания, которые не имеют до­статочного фактического материала по промеж­ностной операции ввиду её редкого применения. Особенно это характерно для США, где роботиче- ская РПЭ применяется чаще других методов. Так, в Duke Center, промежностная РПЭ практически не использовалась до 2003 года. Между 2003 и 2005, доля позадилонной, лапароскопической и роботической были 56,7%, 14,9% и 28,4% соот­ветственно. Позже, количество открытых посо­бий снизилось до 55,4%, лапароскопических - до 3,5%, в то время как роботических операций стало 41,1%. Данная тенденция прослеживалась и в 2007 году: доля роботических РПЭ увеличи­лась до 63%, позадилонных - снизилась до 36%, а лапароскопических составила менее 1%. Кроме того, подчас коммерческая заинтересованность вносит вклад в выбор метода. В принципе, про­межностная операция может быть выполнена практически теми же инструментами, что и позадилонная, в то время как для лапароскопической потребуется большое количество специализиро­ванного оборудования, подчас одноразового.

Фактором, ограничивающим возможность проведения промежностной операции, также является объём железы. Но рассматривать этот параметр без учёта анатомии пациента было бы неправильно. Анатомическими ориентирами, лимитирующими максимальную длину разреза, являются седалищные бугры. Таким образом, форма таза может вносить корректировки в вы­бор доступа. Обычно пороговым объёмом, выше которого выполнение промежностной операции будет затруднительно, считается 60 мл, но воз­можны индивидуальные различия. Существуют публикации о выполнении этой операции даже при объёме простаты 90 мл.

Промежностный доступ особенно удобен у пациентов, страдающих ожирением, у которых жировой фартук препятствует трансабдоминаль­ной хирургии - даже в этом случае допуск к про­стате легко осуществим. Консолидация тканей в таком случае также быстрее, в то время как в случае нижней срединной лапаротомии нередко бывает несостоятельность раны.

Лимфаденэктомия (ЛАЭ) является также важ­ной темой для обсуждения. Оппоненты методики указывают, что промежностный доступ исключа­ет одновременную лимфаденэктомию, в связи, с чем требуется отдельная процедура, обычно - лапароскопическая лимфаденэктомия. Возмож­но выполнить эти операции одномоментно, тем не менее, длительность такого вмешательства будет несравнимо больше, чем, например, лапа­роскопической РПЭ+ЛАЭ.

Исходя из вышеперечисленного, можно сформулировать показания и противопоказания с промежностной РПЭ следующим образом (в данный список мы не включаем показания к про­статэктомии в принципе, чтобы акцентировать внимание именно на выборе промежностного доступа). Также стоит отметить, что эти показа­ния и противопоказания являются рекомендуе­мыми, но не абсолютными.

Показания:

Противопоказания:

Укладка пациента в позицию для литотомии (рис. 1). Используют специальные фиксирующие устройства для ротации ног кнаружи. Под кре­стец подкладывается валик таким образом, что­бы после установки стола в положение Тренделенбурга промежность оказалась параллельной полу. Данное условие необходимо для лучшей визуализации всех этапов операции, особенно выделения верхушки железы. Также рекомен­дуется использовать плечевые подпоры, проло­женные гелевыми прокладками. Использование мягких прокладок позволит избежать постоперационного плексита. U-образный кожный разрез проводят на расстоянии 1,5 - 2 см от ануса, от­ступя медиальнее на 1 см от седалищных бугров (рис. 2).

После рассечения кожи и клетчатки доступ осуществляют через сухожильный центр промеж­ности, с сохранением мышц и сосудов промежно­сти (рис. 3).

Мобилизация предстательной железы. После рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции производят выделение и рассечение сухожильного центра промежности. Мобилизацию простаты от мышц, поднимающих задний проход, производят тупым и острым пу­тём. На этом этапе удобно применять современ­ные методы для диссекции и коагуляции тканей, например, ультразвуковой скальпель-диссектор, которым можно работать даже вблизи сосудов и удобно достичь любой части раны. Также приме­няют пальцевую диссекцию (рис. 4).

Далее, производят выделение и пересечение задней поверхности дистальной части уретры под непосредственным визуальным контролем (рис. 5).

В дальнейшем на дистальную часть уретры накладывают 6 провизорных лигатур монофиломентной нитью Monocryl 3-0. Лигатуры наклады­вают на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного цифер­блата. Затем пересекают переднюю поверхность уретры (рис. 6).

Следующим этапом производят мобилиза­цию предстательной железы в области верхушки, передней и её боковых поверхностей, вплоть до шейки мочевого пузыря. Острым путём пересе­кают вначале переднюю, а затем и заднюю полу­окружность шейки мочевого пузыря (рис. 7).

После этого тупым и острым путём произво­дят мобилизацию семенных пузырьков и семявыносящих протоков от стенки прямой кишки. Это возможно благодаря расширению простран­ства между фасцией Denonvilliers и фасцией прямой кишки. Семявыносящие протоки пере­секают, семенные пузырьки мобилизуют без на­рушения целостности. Простату удаляют (рис. 8).

Если после удаления органа диаметр шейки мочевого пузыря составляет больше 8-10 мм, производят пластику шейки мочевого пузыря по типу теннисной ракетки (рис. 9).

Наложение пузырно-уретрального анасто­моза и ушивание раны. Мочевой пузырь дрени­руют уретральным катетером. Баллон уретраль­ного катетера раздувают. Дистальную уретру анастомозируют с шейкой мочевого пузыря посредством предварительно наложенных про­визорных лигатур. Герметичность анастомоза проверяют путём введения 150 мл физиологиче­ского раствора (рис. 10).

Далее осуществляют окончательный гемо­стаз. Рану дренируют хлорвиниловой трубкой, и послойно ушивают, в послеоперационном пери­оде проводят активную аспирацию раневого от­деляемого (рис. 11).

Наиболее серьёзными интраоперационны- ми хирургическими осложнениями простатэктомии является вскрытие просвета прямой кишки и повреждение уретры. Повреждение прямой кишки возникает чаще при промежностной РПЭ по причине необходимости диссекции кишки на значительном протяжении. В среднем, трав­ма прямой кишки при этом вмешательстве со­ставляет до 5,5%, что существенно больше, чем, например, при позадилонной операции - 0,8% [8]. Как правило, при интраоперационном уши­вании повреждения осложнений не возникает. Отдалённым последствием своевременно недиагностированного или неправильно ушитого повреждения кишки может стать прямокишечно­пузырный свищ, наблюдаемый в 1,5-3,6%. Раз­рывы прямой кишки чаще всего возникают из-за небрежного, чрезмерного интраоперационного натяжения прямой кишки, в частности при ра­боте с седалищно-прямокишечной ямкой и при тупой диссекции простаты. Во многих случаях профилактически выводится сигмостома, созда­ющая условия для заживления места травмы. На наш взгляд, данный подход наиболее целесоо­бразен, поскольку риск возникновения пузырно­прямокишечного свища существует. Сложность и длительность лечения этого осложнения значи­тельно превосходят те неудобства, которые при­суще колостоме.

Общий риск развития стриктуры уретры по­сле радикальных методов простатэктомии ва­рьируется от 1% до 15%. При промежностном доступе развитие стриктур возникает несколько реже (1-3,8%), что, возможно, связано с лучшей визуализацией уретры и формированием ана­стомоза без натяжения [9].

Несостоятельность анастомоза после проста­тэктомии возникает в среднем 5,5%. Даже при выполнении процедуры начинающим хирургом частота не превышает 22%, а в узкоспециализи­рованных урологических центрах частоты несо­стоятельности анастомоза составляет в среднем 0,2%.

Самые современные исследования сооб­щают, что частота стриктур уретры составляют 4,8%, что в первую очередь связано с совершен­ствованием технического обеспечения. Незначи­тельные кишечные расстройства (газы, запоры) характерны для всех методов РПЭ, однако для промежностной операции данные расстройства практически не характерны.

Послеоперационное недержание кала от­мечается после промежностной РПЭ в 1-2% [10]. Стоит отметить, что среди пожилых мужчин, ко­торым проводилась данная операция, в 19,2% недержание кала наблюдалось до операции.

Основные функциональные исходы опера­ции - это качество удержания мочи и степень восстановления эректильной функции.

Благоприятный функциональный исход зави­сит не только от самой операции, но и от возраста пациента, предоперационного анамнеза, опыта хирурга, антропометрических особенностей па­циента. Важна и техника операции. Промежност­ная операция отличается хорошей экспозицией верхушки простаты, удобным нервосбережением, удобным формированием анастомоза непо­средственно под визуальным контролем.

Однако стоит отметить, что большинство ис­следовании не демонстрируют существенных различий между различными методиками РПЭ. Возврат к нормальной половой жизни, прежде всего, зависит от степени сохранения сосудисто­нервных пучков, что в свою очередь определяет­ся опытом хирурга.

Онкологические результаты определяются не только качеством операции, но и точностью дооперационной диагностики. Отличие про­межностной операции заключается в диссекции непосредственно вдоль капсулы железы. При наличии экстракапсулярного роста такая опера­ция скорее всего не будет радикальной. Помимо этого, повлечь за собой возникновение положи­тельного хирургического края может небрежная работа с капсулой. Значительная часть положитель­ного хирургического края объясняется прежде все­го чрезмерной тягой пубопростатических связок во время подготовки и выделения предстательной же­лезы. Статистические показатели говорят о том, что б/х рецидив в течение 2 лет после операции в слу­чае недооценки стадии возникает, по данным раз­личных источников, в 62-80% случаев [11]. Именно поэтому стоит отметить, что послеоперационный прогноз зависит в большей степени от патоморфо­логической стадии онкопроцесса - данные показа­тели напрямую коррелируют.

В настоящее время дебаты о превосходстве одной техники над другой остаются открытыми, хотя из всего вышесказанного становится понят­но, что результаты различных методик находятся практически на одном уровне. Некоторые спе­циалисты считают малоинвазивные методики золотым стандартом, тем не менее, данное ут­верждение не имеет в основе клинических дока­зательств. Все методы РПЭ дают эквивалентные результаты эффективности и безопасности, функ­циональных и онкологических исходов.

Говоря о конкретных методах:

Нет никаких оснований считать, что хирургу, использующему промежностную РПЭ и получаю­щему хорошие онкологические и функциональ­ные результаты, стоит в обязательном порядке переходить к использованию другого метода. Так же нет оснований думать о том, что роботическая система сделает из плохого хирурга хорошего специалиста.

Таким образом, промежностная радикальная простатэктомия остается одним из возможных вариантов удаления предстательной железы при раке