Нефронсберегающее лечение при почеч­но-клеточном раке (ПКР), обеспечивая хорошие долгосрочные онкологические результаты, претендует на приоритет не только при опухолях до 4 см [1][2][3][4]. До сих пор одним из основных противопоказаний к проведению нефронсберегающего лечения является невозмож­ность обеспечения гемостаза при опухолях сред­него сегмента, особенно при их интраренальном расположении [1][3]. Общепризнанными крити­ческими моментами в резекции почки являются время ишемии и адекватность гемостаза [4][5][6][7]. Другим камнем преткновения является методи­ка удаления опухоли, а именно, энуклеация или резекция с отступом от края опухоли. Данные ли­тературы разноречивы: много ретроспективных исследований, указывающих на преимущества энуклеации [8][9][10][11]. Однако их дизайн не безупре­чен, а большую часть (60-80%) составляют опухо­ли до 2 см. В некоторых исследованиях показано, что энуклеация почечной опухоли может уве­личить частоту положительного хирургического края, особенно при больших опухолях [12][13]. Несомненно, большую роль играет вариант до­ступа: эндоскопия или открытая хирургия.

Цель исследования - оценить эффективность открытой резекции почки.

За период 2005-2018 года нами выполне­но 152 открытые резекции почки (РП) по пово­ду ПКР. Средний возраст пациентов составил 55,4±16,2 года; соотношение мужчины/женщи­ны - 52,6/47,4%; правосторонняя/левосторонняя локализация опухоли 42,1/57,9% соответственно. В план предоперационного обследования, по­мимо рентгенографии или СКТ органов грудной клетки, ультразвукового исследования почек, печени, регионарных лимфатических узлов и по­чечных вен, стандартно включали СКТ в ангиографическом режиме с регистрацией нативной, артериальной, паренхиматозной, венозной и вы­делительной фаз.

Алгоритм РП включал экстраперитонеальный люмботомический доступ в IХ межреберье с ре­зекцией Х ребра, резекцию в условиях тепловой ишемии при компрессии артериального сосуда, в 92,8% случаев выполнено пережатие сегмен­тарной, либо аберрантной артерии. Резекцию производили, отступая от опухоли 0,5-1 см в пре­делах неизмененной почечной паренхимы. Визу­ально оценивали хирургический край удаленной опухоли. «Экспресс» гистологического исследо­вания не выполняли. Парциальную лимфодиссекцию в пределах ворот почки выполняли при наличии лимфоузлов более 0,5 см или у пациен­тов с опухолями больше чем Т1а.

По абсолютным показаниям оперированы 10,5% пациентов, а именно, 9 пациентов с един­ственной почкой и 7 с билатеральным раком (в 5 случаях двухсторонняя резекция, в 2 - резек­ция и нефрэктомия). Относительные показания были выставлены у 29,6% больных, а элективные более чем в половине случаев - 51,6% (рис. 1), что соответствует статистике ведущих российских клиник [3][4][5].

Внеполюсное расположение опухоли отме­чено в 62,5% наблюдений. В 69,1% наблюдений размеры опухолевого узла превысили Т1а , а 23,7% были стадированы как Т2а. При этом 23% пациен­тов имели высокий риск осложнений нефрон сбе­регающего лечения по шкале R.E.N.A.L., средний риск отмечен в 65,1%, а низкий в 11,9% (рис. 2).

Экстраперитонеальный люмботомический доступ в Х межреберье с резекцией Х ребра обе­спечивал прямой выход на почечные сосуды и возможность манипуляций на верхнем полюсе при длине разреза 7-16 см (11,7±4,2 см), (рис. 3). Ранение плеврального синуса отмечено в 15 (9,7%) случаях, диагностировано интраоперационно, ушито без дренажа с аспирацией воздуха, рецидивов пневмо- и гидроторакса не было.

Использование СКТ ангиографии позволило на дооперационном этапе иметь четкое пред­ставление о ангиоархитектонике и лоханочно-со­судистых взаимоотношениях в почечном синусе (рис. 4). В 39 (25,7%) наблюдениях имелись абер­рантные сосуды, кровоснабжающие опухоль. У 148 (97,4%) пациентов деление почечной арте­рии на сегментарные отмечалось на уровне или проксимальнее почечной лоханки, и только в 4 (2,6%) наблюдениях зарегистрировано интраренальное деление почечной артерии.

Выделяли сегментарную, субсегментарную или аберрантную артерию, кровоснабжающую опухоль, брали последнюю на держалку (рис. 5а). Опухоль мобилизировали без удаления паранефрия. Выключали опухоль из кровотока на­ложением сосудистого зажима (бульдог) на пи­тающую артерию, вену не клипировали (рис. 5b). Зона ишемии не превышала % органа.

Энуклеаций и энуклеорезекций мы не выпол­няли. Резекцию выполняли с отступом от опухо­ли 0,5-1 см в пределах визуально неизмененной почечной перенхимы скальпелем или электроно­жом, принципиальных преимуществ в плане ге­мостаза при использовании электрохирургии от­мечено не было, и инцизия электроножом была несколько затруднена на ишемизированной ткани. Визуально оценивали хирургически край удаленной опухоли (рис. 6а), при необходимости рассекали опухоль (рис. 6б). Экспресс-патогисто­логии не производили, по данным стандартного морфологического исследования положитель­ный хирургический край не зарегистрирован ни в одном случае. Средний размер отступа от края опухоли при резекции составил 0,7±0,4 см (рис. 6б). Морфологическое исследование в стандартной проводке не выявило положитель­ного хирургического края ни у одного больного. Отдаленные результаты прослежены у 104 паци­ентов, у которых на сроках наблюдения 87,4±62,5 месяцев не выявлено локального рецидива либо прогрессии заболевания.

Гемостаз осуществляли наложением П-образных швов (Polysorb-0), линию шва укре­пляли заплатой из сосудистого протеза (рис. 7). Дренирование полостной системы выполнено в 2 (1,3%), внутренний стент и нефростома. По­казанием к дренированию явился риск рези­дуального нефролитиаза при коралловидном и множественном нефролитиазе. Нефростома установлена вследствие непреодолимого пре­пятствия в интрамуральном отделе мочеточника, удалена на 10 сутки после контроля проходимо­сти мочеточника. Еще один стент (0,7%) установ­лен в послеоперационном периоде по поводу мочевого свища. Последний отмечен у пациента после резекции почки по поводу опухоли перед­ней поверхности среднего сегмента максималь­ным размером 5,5 см. Причиной образования свища, на наш взгляд, явилась стриктура лоханоч­но-мочеточникового сегмента и невозможность двухсторонней компрессии линии шва (риск де­формации и нарушения кровоснабжения почки). Свищ закрылся самостоятельно на сроке 2 недель.

Продолжительность операции состави­ла 109,6±56,7 мин, время частичной ишемии 15,1±8,3 мин, объем кровопотери - 258±93 мл. Отделяемое по дренажам продолжалось в тече­ние 4-12 часов после операции (за исключением выше описанного случая) и составило в среднем 35,7±22,1 мл, дренажи обрезались под повязку на 1 сутки, удалялись на 2-4 сутки послеопераци­онного периода. Пациенты активизировались че­рез 24 часа, когда удалялся уретральный катетер, в 59 (38,8%) случаях дренирование мочевого пу­зыря не выполняли. Средний послеоперацион­ный койко-день составил 10,1±4,2. Длительность значимой тепловой ишемии почки по данным различных авторов колеблется от 20 до 40 минут [6][11]. В литературе освещается возможность ис­пользования таких нефропротективных приёмов, как локальная гипотермия за счет обкладывания почки ледяной крошкой во время резекции, ло­кальная гипотермия за счет выключения почки из кровотока и перфузии охлажденным консерви­рующим раствором, экстракорпоральная резекция почки, компрессия сегментарных сосудов, выполнение резекции без компрессии сосудов почки, в том числе радиочастотная аблация [6][7][11][14].

Хотелось бы отметить, что у каждого из мето­дов есть как преимущества, так и недостатки. К недостаткам локальных методик защиты нужно отнести необходимость наличия ледяной крош­ки в ране, перфузионных канюль, что ограни­чивает возможность манипуляций. Кроме того, необходимость закрытия канюляционных досту­пов подразумевает выключение кровотока, т.е. тепловую ишемию. Последняя актуальна и при аутотрансплантации после экстракорпоральной резекции. Нулевая ишемия, особенно при слож­ных опухолях, подразумевает значимую кровопотерю [7][11][4][15]. Это позволяет считать использованную нами сегментарную артериаль­ную ишемию одним из выгодных решений.

Естественно, многие пациенты с низким ри­ском осложнений, согласно морфометрической шкалы, не попали в исследуемую группу ввиду того, что им выполнены лапароскопические опе­рации. Учитывая, что в нашей клинике хирурги выполняют как открытые, так и эндоскопические вмешательства при ПКР, хотелось бы отметить тот факт, что пациенты охотнее соглашаются на открытую резекцию, чем на лапароскопическую нефрэктомию. Это позволяет увеличить пул нефрон сберегающих вмешательств в группах со средним и высоким риском осложнений без ущерба со стороны радикальности.

Парциальная лимфодиссекция выполнена в 83 (54,6%) наблюдениях. Морфологическое ис­следование удаленных лимфатических узлов в этих наблюдениях было отрицательным.

Методика открытой резекции почки с отсту­пом от границы видимой опухоли и визуальным контролем хирургического края обеспечивает хо­рошие онкологические результаты, не требует вы­полнения «экспресс» гистологии и является аль­тернативой нефрэктомии у пациентов с высоким риском осложнений, рассчитанным по морфоме­трическим шкалам. Для ответа на вопрос о досто­инствах энуклеационных и резекционных мето­дик необходимы проспективные исследования, учитывающие не только распространенность опухоли, но и используемый доступ. Вопрос удаления лимфатических узлов, по нашему мнению, нельзя считать закрытым. Целесообразность лимфодиссекции стоит исследовать в отдаленные сроки на­блюдения и в сопоставимых группах с высоким риском лимфогенного метастазирования.