Хронический простатит является самым рас­пространенным и трудным для диагностики андроурологическим заболеванием. Тот факт, что это заболевание поражает наиболее трудоспо­собную часть мужской популяции в возрасте от 20 до 40 лет, достигая по частоте встречаемости 35-40%, делает его серьезной не только меди­цинской, но и социальной проблемой [1][2]. Хро­нический простатит оказывает значительное не­гативное влияние на качество жизни пациентов, которое сопоставимо влиянием таких хронических заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона и инфаркт миокарда [3].

Этиология, патогенез и патофизиология хро­нического абактериального простатита (ХАП) изучены недостаточно. Отсутствие единого, убедительного с позиций доказательной медицины, этиологического фактора, позволяет на данном этапе рассматривать ХАП как мультифакторное заболевание при котором пациенты имеют со­путствующие психопатологические расстройства, нарушения сексуальной и репродуктивной функ­ций [4][5][6][7].

В соответствии с классификацией Националь­ного института здравоохранения США выделяют две форм хронического абактериального проста­тита/синдрома хронической тазовой боли (ХАП/ СХТБ): воспалительную - ХАП/СХТБ 111А и невос­палительную - ХАП/СХТБ 111В [8][9].

Хронический абактериальный простатит от­носится к болезням, которые развиваются на фоне дисрегуляции протеолитических процессов в крови и предстательной железе [10][11]. Актива­ция протеолиза приобретает ключевое значение при воспалении. Согласованное действие протеаз и их ингибиторов - одна из форм поддержа­ния гомеостаза в организме, сложная и много­компонентная последовательность реакций при этом рассматривается как универсальный не­специфический ответ на повреждение.

Калликреин-кининовая система (ККС) пред­ставляет собой метаболический каскад, который высвобождает вазоактивные кинины (связанные с брадикинином пептиды). ККС играет централь­ную роль в регуляции активности протеолитиче­ских систем - кининогенеза, свёртывания крови, фибринолиза, комплемента, ренин-ангиотензивной системы [12]. Полифункциональность ККС определяет ее важную роль во многих патоло­гических процессах, в том числе и при развитии воспаления. ККС обеспечивает быструю универ­сальную адаптивную реакцию при воспалении, поскольку содержит острофазные белки, ответ­ственна за жидкое состояние крови, проницае­мость гистогематических барьеров [12].

Калликреин - протеиназа, контролирующая множество биологических процессов, в том числе, освобождает брадикинин - «медиатор» боли и воспаления. Калликреин также вызыва­ет хемотаксис и агрегацию нейтрофилов, осво­бождает эластазу, активирует латентную форму коллагеназы нейтрофилов. Активность калликреина и других протеиназ регулируется с помощью специальных белков - ингибиторов сериновых протеиназ - серпинов, среди которых в наиболь­шем количестве в плазме крови присутствуют α1- протеиназный ингибитор, основная функция ко­торого инактивация нейтрофильной эластазы, и α2-макроглобулин, связывающий тромбин, плазмин, калликреин, эластазу и другие протеолитические ферменты [12][13].

Исследования последних лет свидетельству­ют о важной роли калликреин-кининовой систе­мы в патофизиологии гипералгезии, воспали­тельных заболеваний. ККС подавляет реакции интерферона типа I [14]. Фактически, гиперактив­ность кининов можно считать провоспалительной из-за их способности вызывать все карди­нальные признаки воспаления, непосредственно активируя рецепторы брадикинина B1 и B2 [15]. Кинины стимулируют выделение других мощных воспалительных медиаторов [16]. Механизмы формирования воспалительной реакции в про­стате, а также, защитные факторы, ограничиваю­щие процесс повреждения до конца не изучены. Это диктует необходимость проведения ком­плексного исследования, включающего анализ маркеров воспаления в крови и секрете пред­стательной железы для разработки новых эффек­тивных и доступных диагностических алгоритмов обследования пациентов с хроническими про­статитами.

Целью исследования является анализ роли протеолитических систем организма при вос­палительных процессах в простате, выявление маркеров воспаления в крови, секрета предста­тельной железы при различных формах хрони­ческого абактериального простатита / синдрома хронической тазовой боли.

Углублённое изучение этиопатогенеза хро­нического абактериального простатита позволит повысить эффективность диагностики и лечения воспалительной и невоспалительной форм ХАП/ СХТБ.

Для выявления особенностей нарушения протеолитических процессов в предстательной железе при разных формах синдрома хрони­ческой тазовой боли у мужчин в исследование были включены 52 пациента с воспалительной (ХАП/СХТБ IIIА) и 46 - с невоспалительной (ХАП/ СХТБ IIIВ) формами СХТБ в возрасте от 18 до 50 лет, с длительностью заболевания от 5 до 14 лет. Из исследования были исключены больные с острыми урогенитальными воспалительными процессами, инфекциями, передающимися по­ловым путем; другими заболеваниями органов таза, сопровождающиеся болевым синдромом; наличием в анамнезе неврологических рас­стройств; заболеваниями нижних отделов по­звоночника и тазобедренных суставов; деком- пенсированными состояниями других органов и систем. Контрольную группу составили 48 прак­тически здоровых мужчин.

Работы с биологическими материалами, по­лученными у пациентов, были проведены в соот­ветствии с Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice; GCP) [17].

Определяли активность калликреина (КФ 3.4.21.8) и содержание прекалликреина после отделения от других сериновых протеиназ с по­мощью ионообменной хроматографии на ДЭАЭ- сефадексе А-50 по скорости гидролиза N-бензоил-1-аргинин этилового эфира (БАЭЭ) [18], общую аргинин-эстеразную активность по отношению к БАЭЭ, характеризующую активность трипсино­подобных протеиназ [19], ингибиторную актив­ность α1 протеиназного ингибитора (α1-ПИ) и α2 макроглобулина (α2-МГ) унифицированным энзиматическим методом [20], активность лей­коцитарной эластазы и эластазоподобную ак­тивность по скорости гидролиза N-третбутокси- карбонил-аланин-р-нитрофенилового эфира [21][22], в сыворотке крови, секрете простаты (после его разведения в соотношении 1:9 физиологиче­ским раствором.

Обработку полученных данных проводили общепринятыми методами медицинской стати­стики с использованием U-критерия Манна-Уит­ни с применением пакета прикладных программ Stadsdca*. Данные представлены в виде в виде медианы и интерквартильного размаха - Me [LQ-UQ]. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие оценке ошибки веро­ятности р<0,05 [23].

Результаты исследования показали, что при воспалительной форме ХАП/СХТБ в сыворотке крови отмечается увеличение активности калликреина (ра<0,001) по сравнению с таковой в контрольной группе (табл. 1). Суммарная актив­ность трипсиноподобных протеиназ сыворотке крови больных с воспалительной формой СХТБ ниже таковой в контрольной группе (ра<0,05). Об интенсивности воспалительного процесса в простате при СХТБ IIIА свидетельствует увеличе­ние ингибиторной активности α1-протеиназного ингибитора (ра<0,001) - «белка острой фазы вос­паления» и активности лейкоцитарной эластазы (ра<0,001) в сыворотке крови. Содержание прекалликреина и ингибиторная активность α2- макроглобулина не отличаются от соответствую­щих показателей в контрольной группе.

При невоспалительной форме синдрома хронической тазовой боли в сыворотке крови отмечено увеличение активности калликреина (ра<0,001) на фоне снижения содержания его профермента - прекалликреина на (ра<0,05), что свидетельствует об истощении адаптивно­го потенциала калликреин-кининовой системы.

Общая аргинин-эстеразная активность и инги­биторная активность α1-протеиназного ингиби­тора в сыворотке крови больных с невоспали­тельной формой СХТБ не отличаются от таковых в контрольной группе. Однако, увеличение эластолитической активности крови (ра<0,001) при невоспалительной форме ХАП/СХТБ 111В свиде­тельствует об увеличении дегрануляционной ак­тивности лейкоцитов, что отражает особенности развития воспалительного процесса при «невос­палительной» форме заболевания.

Обращает на себя внимание и снижение ингибиторной активности α2-макроглобулина (ра<0,05), что, по-видимому, связано со способ­ностью α2-макроглобулина выводить активиро­ванные протеолитические ферменты из кровото­ка.

Таким образом, при невоспалительной фор­ме ХАП/СХТБ активация протеолиза в сыворотке крови выражена сильнее, чем при воспалитель­ной. Так, активность калликреина, общая аргинин-эстеразная и эластолитическая активность в сыворотке крови при ХАП/СХТБ 111В выше, чем при ХАП/СХТБ 111 А. Об интенсификации протеолитических процессов в сыворотке крови при невоспалительной форме ХАП/СХТБ свидетель­ствует и ослабление контроля над активностью протеаз со стороны пула ингибиторов: ингиби­торная активность α2-макроглобулина (рв<0,001) и α1-протеиназного ингибитора (рв<0,001) при невоспалительной форме ХАП/СХТБ ниже, чем при воспалительной.

Результаты исследования показали, что при синдроме хронической тазовой боли незави­симо от формы заболевания в сыворотке крови отмечена активация калликреин-кининовой си­стемы, что приводит к накоплению брадикинина - «медиатора» боли и воспаления. Следствием массированного кининогенеза является разви­тие комплекса патофизиологических нарушений, обусловленных гиперпродукцией брадикинина: боль, расстройства гемодинамики, нарушения микроциркуляции, увеличение сосудистой про­ницаемости [13].

У больных с воспалительной формой ХАП/ СХТБ III в секрете простаты отмечена резкая акти­вация протеолиза, о чём свидетельствует увели­чение калликреиноподобной (ра<0,001), общей аргинин-эстеразной (ра<0,001), эластазоподобной активности (ра<0,001) и активности лейко­цитарной эластазы (ра<0,001) по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе (Таблица 2). Содержание прекалликреина (ра<0,05) в секрете простаты при воспалитель­ной форме синдрома хронической тазовой боли ниже, чем в контрольной группе. Активность по­ливалентных ингибиторов сериновых протеиназ - α1-протеиназного ингибитора (ра<0,001) и α2- макроглобулина (ра<0,001) в секрете простаты выше, чем в группе здоровых мужчин.

При невоспалительной форме синдрома хронической тазовой боли активация протеолиза в секрете простаты выражена слабее. Так, калликреино - (pа<0,001) и эластазоподобная активность (pа<0,001) секрета выше, а актив­ность лейкоцитарной эластазы, трипсинопобная активность и ингибиторная активность α1- протеиназного ингибитора и α2-макроглобулина не отличаются от соответствующих показателей в контрольной группе. Содержание прекалликреина в сыворотке крови больных при ХАП/СХТБ ШВ ниже, чем в контрольной группе.

Сравнивая состояние протеолитических про­цессов в предстательной железе при воспали­тельной и невоспалительной формах заболева­ния необходимо отметить, что при ХАП/СХТБ ША калликреинподобная активность pв<0,001) и об­щая активность сериновых протеиназ pв<0,001) в секрете простаты выше, чем при невоспали­тельной форме заболевания. Содержание прекалликреина в секрете простаты не отличается при разных формах ХАП/СХТБ. Однако, при вос­палительной форме ХАП/СХТБ в секрете предста­тельной железы активность лейкоцитарной эла­стазы выше, а содержание комплекса эластаза - α1-протеиназный ингибитор (эластазоподобная активность) pв<0,001) ниже соответствующих по­казателей при ХАП/СХТБ ШВ, что, по-видимому, обусловлено большим ингибиторным потенциа­лом секрета простаты при воспалительной фор­ме заболевания. Так, ингибиторная активность α1-протеиназного ингибитора pв<0,001) и α2- макроглобулина pв<0,001) при воспалительной форме ХАП/СХТБ, выше, чем при невоспалительной форме. Приведенные данные указывают на достаточную условность разделения хроническо­го абактериального простатита на две подгруп­пы: с наличием и отсутствием признаков воспа­ления в предстательной железе.

Таким образом, несмотря на увеличение ин­гибиторного потенциала секрета простаты, акти­вация калликреин-кининовой системы в пред­стательной железе при воспалительной форме СХТБ выражена сильнее, чем при невоспалитель­ной форме заболевания.

Необходимо отметить, что обнаруженная в секрете простаты при обеих формах заболе­вания высокая ингибиторная активность α2- макроглобулина, свидетельствует о поврежде­нии гематопростатического барьера и развитии мембранопатии. α2-Макроглобулин играет важ­ную роль в регуляции процессов воспаления, так как ограничивает субстратную специфичность большинства протеолитических ферментов, пре­вращая протеазы в пептидазы, которые гидро­лизуют низкомолекулярные пептиды, являющи­еся медиаторами воспалительных процессов. Кроме того, α2-макроглобулин является основ­ным транспортером регуляторных цитокинов к клеткам, участвует в процессинге и презентации антигенов, в передаче сигнала к клетке и в за­пуске каскада внутриклеточных реакций, влияет на антителогенез [24].

Особого внимания заслуживает увеличение активности лейкоцитарной эластазы и в сыво­ротке крови, и в секрете предстательной желе­зы. С одной стороны, активация эластазы вносит существенный вклад в нарушение протеолитических процессов организма, проницаемости гематопростатического барьера, так как эластин не является единственным белковым субстратом эластазы, она способна разрушать также колла­гены III, VI и VIII генетических типов, интегрины, протеогликаны, гистоны, основной белок миели­на, факторы гемокоагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой системы и комплемента [25][26]. С другой стороны, являясь биохимическим маркером воспалительного процесса, лейкоци­тарная эластаза, отражает интенсивности раз­вития воспалительной реакции, степень дегрануляционной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов. Учитывая, что одним из критериев дифференциальной диагностики воспалитель­ной и невоспалительной форм СХТБ является на­личие лейкоцитов в секрете простаты или моче после массажа простаты при ХАП/СХТБ ША (клас­сический тест Meares and Stamey), парадоксаль­ным выглядит у больных с невоспалительной формой заболевания более высокий, чем при воспалительной форме, уровень эластазоподобной активности секрета простаты. Важным пред­ставляется значение лейкоцитарной эластазы как регулятора воспаления, причем в разных ситуа­циях она может выступать и как провоспалительный, и как противовоспалительный агент. Есть основания полагать, что эластазы ряде случаев может стать «золотым стандартом» при выявле­нии острого и/или хронического воспаления раз­личной этиологии.

Повреждающее действие лейкоцитар­ной эластазы в отношении белков реализует­ся, несмотря на быстрое связывание освобож­дающегося фермента ингибиторами плазмы крови: α1-ингибитором протеиназ и отчасти α2- макроглобулином. Нами показано, что у больных с воспалительной формой ХАП/СХТБ резко увели­чивается ингибиторный потенциал секрета про­статы. α1-протеиназный ингибитор - белок острой фазы воспаления, является основным эндоген­ным регулятором эластазолитической активности секрета простаты и секретируется во время вос­паления, снижая тем самым протеолитическую активность лейкоцитарной эластазы в месте вос­паления, предотвращая тем самым избыточное повреждение тканей в органах-мишенях при вос­палении [27][28][29]. Таким образом, α1-протеиназный ингибитор играет важную регуляторную роль в противовоспалительном ответе при ХАП/СХТБ.

Воспаление ткани предстательной железы со­провождается нарушением местной микроцир­куляции и, как следствие, снижением ее секре­торной, инкреторной и барьерной функций [30]. Данные изменения могут оказывать негативное влияние на инкреторную функцию яичек, про­исходит снижение синтеза тестостерона с одно­временным увеличением менее активного гор­мона - андростендиона, при этом гормональный дисбаланс оказывает неблагоприятное влияние на микроциркуляцию в самой предстательной железе, поддерживая тем самым воспаление в ней [31]. Многие авторы считают, развитие хро­нического простатита ассоциировано с наруше­ниями гемодинамики и микроциркуляции пред­стательной железы, высказано предположение о хронической ишемии простаты, являющейся од­ной из возможных причин болевого симптома у пациентов с ХАП/СХТБ [32][33]. Одной из причин, этих нарушений является дисбаланс протеиназ и ингибиторов калликреин-кининовой системы.

В группе пациентов с воспалительной фор­мой ХАП/СХТБ, помимо субъективно-объектив­ных признаков воспаления - боли и лейкоцитоза секрета простаты, данные о состоянии протео­литических процессов в секрете простаты, под­тверждают наличие активного воспалительного процесса в предстательной железе, одним из клинических проявлений которого является хро­нический болевой синдром. В то же время, для пациентов с невоспалительной формой ХАП/ СХТБ выявлена иная закономерность. Отсутствие клинико-лабораторных признаков активного воспаления дают основание предполагать, что воспаление в предстательной железе первона­чально исполняет роль «триггера» в развитии болевого синдрома, однако в дальнейшем, не­смотря на стихание воспалительного процесса, болевой синдром сохранялся уже за счет иных механизмов, в том числе - активации протеолитических систем крови. Таким образом невос­палительная форма ХАП/СХТБ, несмотря на то, что клинически протекает как преимущественно локальная патология предстательной железы, должна рассматриваться как заболевание с си­стемными патогенетическими механизмами.

Нарушение метаболических процессов раз­вития воспаления при хроническом абактериальном простатите происходит на фоне дисбаланса системы протеиназы-ингибиторы, неконтроли­руемое усиление протеолитических процессов в простате в условиях ослабления естественной резистентности организма является наиболее значимым фактором развития ХАП/СХТБ.

Результаты исследования показали, что ана­лиз активности протеолитических процессов в крови и секрете простаты может служить допол­нительным диагностическим критерием при хро­ническом абактериальном простатите/синдроме хронической тазовой боли.