Восемьдесят процентов общемирового бремени туберкулеза приходится на 20% стран, и, к сожалению, Российская Феде­рация входит в их число [1]. Диагностика и скри­нинг туберкулеза органов дыхания налажены хорошо, в то время как диагностика урогениталь­ного туберкулеза и, в частности, предстательной железы, представляет большие сложности, по­скольку скрининга для этой локализации тубер­кулеза не существует, и клинико-лабораторные симптомы на ранних стадиях неспецифичны [2­3]. Патогномоничным признаком можно считать каверны почек и предстательной железы, но за­болевания, выявленной в стадии формирования деструкции, уже неизлечимо, каверны посек и простаты не закрываются никогда [4][5][6]. Диагно­стика всех форм урогенитального туберкулеза имеет характерные особенности [7][8]. Критерии диагностики туберкулеза мочеполовой системы на ранних стадиях, за исключением бактериовыделения и гистологического подтверждения, расплывчаты и неспецифичны [9][10]. Диагноз становится очевидным только с развитием де­струкции, массивного фиброза, утраты функции органов, когда излечение возможно лишь по­средством сложных, порой многоэтапных рекон­структивных хирургических вмешательств [4][10].

Именно поэтому вопросы ранней диагностики мочеполового туберкулеза не теряют актуально­сти.

Особого внимания заслуживает туберкулез предстательной железы. Больные туберкулезом предстательной железы отличаются от больных туберкулезом органов дыхания социальным ста­тусом и антропоморфологическими характери­стиками, что снижает у врача "index of suspicion" при взгляде на благополучного, успешного паци­ента с избыточной массой тела [11][12]. Неэффек­тивность стандартной антимикробной терапии больного хроническим простатитом относят на рост резистентности уропатогенов [13][14], и о ту­беркулез врач задумывается, как правило, когда развивается деструкция паренхимы и заболева­ние приобретает необратимый характер.

Располагаясь на пересечении мочевых и по­ловых путей, предстательная железа при ее по­ражении может существенно влиять как на ре­продуктивную функцию мужчины [15], так и на уродинамику, усугубляя дисфункцию верхних мо­чевых путей. Случаи раннего выявления изолиро­ванного туберкулеза простаты редки и являются следствием лишь случайных гистологических на­ходок при операциях на предстательной железе по поводу иных хронических ее заболеваний [16][17][18][19][­20]. В литературе, посвященной туберкулезу про­статы, преобладают презентации клинических

случаев, и случаи развития гранулематозного простатита как осложнение БЦЖ-терапии по по­воду поверхностного рака мочевого пузыря [21]. Редкие публикации, обобщающие опыт целена­правленной диагностики туберкулеза простаты, констатируют большую долю бессимптомных пациентов (до 20%), неспецифическую клиниче­скую, лабораторную и ультразвуковую симпто­матику, длительный период от обращения к вра­чу до постановки правильного диагноза [4][7][9].

В последние годы уделяется повышенное внимание современным методам визуализации, в частности, магнитно-резонансной томографии. Предпринимаются попытки анализа визуальных данных при различных заболевания простаты, в том числе и при туберкулезном ее поражении [18][19].

Цель исследования - определить наиболее значимые диагностические критерии туберкуле­за предстательной железы; роль биопсии проста­ты в дифференциальной диагностике.

Дизайн исследования: открытое проспектив­ное когортное. В исследование включены 84-х больных с клинико-лабораторными проявления­ми хронического простатита в возрасте от 23 до 67 лет. Средний возраст составил 46,1±11,5 лет.Критерии включения: число лейкоцитов в секрете простаты при световой микроскопии на­тивного мазка 20 в поле зрения и больше и/или пиоспермия 1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята и выше, рост уропатогенов в дериватах половых желез в титре 103 КОЕ/мл и выше, сумма бал­лов по шкале симптомов хронического проста­тита NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) 15 выше, длительность заболевания 3 года, безуспешность предшеству­ющей стандартной терапии (рецидивы не менее 3-х в год).Критерии исключения: онкологические за­болевания органов мочеполовой системы, де­компенсация общесоматических заболеваний, препятствующая выполнению биопсии простаты, психическая неадекватность вследствие психиче­ского заболевания или алкоголизма и/или нарко­мании.Обследование пациентов включало стандарт­ный клинический опрос, осмотр и лаборатор­ное обследование. Проводилось исследование мочи, секрета простаты, эякулята: микроскопия, посевы на микобактерию туберкулеза (МБТ) и патогенную микрофлору, окраска мазков по Цилю-Нильсену, молекулярно-генетическое иссле­дование на МБТ. Выполняли урофлоуметрию, ультразвуковое исследование простаты, уретрографию.Всем больным была выполнена трансректаль­ная тонкоигольная автоматическая биопсия пред­стательной железы из 6-12 точек (количество то­чек биопсии выбиралось в зависимости от объема простаты) под ультразвуковым контролем. Био- птаты исследовали патоморфологически и микро­биологически на патогенную микрофлору и МБТ, выполнили молекулярно-генетическое исследо­вание ткани на МБТ и урогенитальные инфекции.Сравнение данных проводилось с использо­ванием критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.РезультатыУ 45 пациентов (53,6%) в результате прове­денного обследования был установлен диагноз туберкулез предстательной железы, и у 39 паци­ентов (46,4%) диагностирован хронический бак­териальный простатит.У 24-х (53,3%) больных туберкулезом проста­ты был обнаружен активный туберкулез других локализаций (легкие, мочевая система, органы мошонки). Еще у 10-и (22,2%) - остаточные изме­нения после перенесенного ранее туберкулез­ного процесса в легких. Среди больных хрони­ческим простатитом эти признаки встречались в 7,7% (3 пациента) и 17,9% (7 пациентов) соответ­ственно (р<0,01, χ2).Диагноз туберкулез простаты подтвержден выделением микобактерий туберкулеза из се­крета простаты или эякулята в трети случаев (15 больных; 33,3%), в том числе методом посева у 9-и больных (20%) и методом ПЦР (два и более положительных результата) - у 6-и (13,3%) паци­ентов. При этом исследование эякулята оказа­лось более чувствительным методом, чем иссле­дование секрета простаты. Частота выявления микобактерий туберкулеза в эякуляте методом посева и ПЦР составила 28,9% (13 пациентов), в секрете простаты - 17,8% (8 больных).Характерными рентгенологическими симпто­мами для туберкулеза предстательной железы были крупные очаги высокой плотности в проек­ции простаты (рис. 1) и затеки контраста в кавер­ны предстательной железы (рис. 2), выявляемые при уретрографии у 15,6% и 24,4% пациентов со­ответственно. Рисунок 1. Нисходящая цистография. Кальцинаты в проекции предстательной железы.Figure 1. Antegrade cystography. Calcinates in the projection of the prostate.  Рисунок 2. Уретрограмма. Затеки контраста в каверны предстательной железы.Figure 2. Urethrogram. Сontrast in the cavities of the prostate gland. При ультразвуковом обследовании каверны в виде гипоэхогенных образования с толстой гиперэхогенной стенкой были визуализированы у пяти (11,4%) пациентов. Ультразвуковое иссле­дование (УЗИ) и уретрография могут не давать идентичной картины, так как при отсутствии дренирования полости уретрограмма покажет лож­но-отрицательный результат, не выявит каверну. Данное положение хорошо иллюстрируют рисун­ки 3-5. Инициально ультразвуковая картина была подозрительна на каверну предстательной же­лезы (рис. 3), однако уретрограмма деструкции паренхимы не обнаружила (рис. 4). Через 5 ме­сяцев противотуберкулезной полихимиотерапии отек купировался, произошел отток казеозного содержимого каверн, и при повторном рентгено­логическом обследовании отчетливо были вид­ны полостные образования простаты (рис. 5). Рисунок 3. Эхоскопическая картина каверны предстательной железы.Figure 3. Echoscopic picture of the cavern of the prostate gland.  Рисунок 4. Уретрограмма (того же пациента до начала лечения). Небольшой затек контраста в проекции левой доли простаты.Figure 4. Urethrogram (of the same patient before treatment). A small stitch of contrast in the projection of the left lobe of the prostate.  Рисунок 5. Уретрограмма (того же пациента через 5 месяцев лечения). Отчетливое контрастирование крупных каверн предстательной железы.Figure 5. Urethrogram (of the same patient after 5 months treatment). A distinct contrast of large prostate caverns. При ультразвуковом исследовании в группе больных туберкулезом значимо чаще по срав­нению с больными хроническим простатитом выявляли крупные кальцинаты (28,8% против 7,9%; p<0,02, χ2), гиперэхогенные зоны фиброза (71,1% против 47,4%; p<0,05, χ2) и патологически измененные (расширенные, с гиперэхогенными включениями) семенные пузырьки (17,7% про­тив 2,6%%; p<0,05, χ2).Пиоспермию в эякуляте в группе больных туберкулезом простаты и больных хроническим простатитом обнаруживали одинаково часто (68,9% и 65,8% соответственно; p>0,05, χ2). Гемоспермия значимо чаще присутствовала у боль­ных туберкулезом простаты (22,2% и 7,8% соот­ветственно; p<0,05, χ2).Биопсия простаты с последующим гистологи­ческим, бактериологическим и молекулярно-ге­нетическим исследованием биоптата позволила подтвердить диагноз у 20% пациентов (9 чело­век). Из них у шести (13,3%) пациентов при пато­морфологическом исследовании выявлены ха­рактерные эпителиоидно-клеточные гранулемы. Кислото-устойчивые микобактерии обнаружены в биоптатах каждого третьего пациента (2 случая из 6). Зоны казеозного некроза найдены в 5 из 6 случаев (83,3%). На рисунке 6 представлена кар­тина гранулематозного поражения предстатель­ной железы с зонами казеозного некроза. Рисунок 6. Характерная морфологическая картина туберкулеза предстательной железы.Figure 6. Specific typical morphological picture of prostate gland tuberculosis. Однако не всегда патоморфологическое ис­следование дает однозначное заключение. На рисунке 7 представлена патоморфологическая картина биоптата простаты больного бактери­ологически верифицированным туберкулезом. Видна диффузная лимфоцитарная инфльтрация, фиброз стромы, отсутствие гранулематозных об­разований, однако классическая гистологическая картина туберкулезного воспаления отсутствует. Данный пример подчеркивает постулат, что по­ложительный результат обследования на туберкулез простаты диагноз подтверждает, а отрица­тельный - не исключает. Рисунок 7. Неспецифическая морфологическая картина в биоптатах простаты у пациента с подтвержденным туберкулезом простаты.Figure 7. Nonspecific morphological pattern in prostate biopsies in a patient with confirmed prostate tuberculosis. У большинства пациентов с туберкулезом предстательной железы при патоморфологиче­ском исследовании биоптатов простаты выяв­лены неспецифические изменения: лимфокле­точная инфильтрация стромы (диффузная или очаговая) и фиброзные изменения различной степени выраженности; сравнение патоморфо­логической картины при туберкулезе и хрониче­ском простатите представлено на гистограмме (рис. 8). Рисунок 8. Гистограмма. Частота выявления морфологических признаков в биоптатах предстательной железы, n=84.1 - лимфоклеточная инфильтрация стромы, 2 - гранулоцитарная инфильтрация стромы, 3 - эозинофильная инфильтрация, 4 - фиброз, 5 - атрофия эпителия желез, 6 - амилоидоз, 7 - метаплазия эпителия желез, 8 - фиброзно-мышечная гиперплазия, 9 - эпителиоидно-клеточные гранулемы, 10 - казеозный некроз, 11 - кислотоустойчивые микобактерии.Figure 8. Diagram. Frequency of detection of morphological signs in prostate biopsy specimens, n=84.1 - lymphocytic infiltration of the stroma, 2 - granulocyte infiltration of the stroma, 3 - eosinophilic infiltration, 4 - fibrosis, 5 - atrophy of gland epithelium, 6 - amyloidosis, 7 - metaplasia of gland epithelium, 8 - fibro-muscular hyperplasia, 9 - epithelioid cell granulomas, 10 - caseous necrosis, 11 - acid resistant mycobacteria. По большинству признаков различия в груп­пах не значимы. Единственным признаком, зна­чимо чаще встречающимся в группе больных хроническим простатитом, была гранулоцитарная инфильтрация стромы (р<0,05, χ2). В группе больных туберкулезом - характерные эпителиоидно-клеточных гранулемы и зоны казеозного некроза (р<0,05, χ2).

У трех пациентов (6,7%) в биоптатах простаты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена ДНК МБТ. У одного из них в дальней­шем диагноз подтвержден положительным ре­зультатом посева секрета простаты на МБТ. У второго диагноз установлен на основании кос­венных данных и трехкратного выявления ДНК МБТ в секрете простаты и эякуляте. Третий паци­ент демонстрировал признаки воспалительного процесса в предстательной железе в сочетании с туберкулезом легких и наличием крупных кальцинатов, выявляемых как при ультразвуковом, так и при рентгенологическом обследовании.

У 11 пациентов (24,4%) был диагностирован изолированный туберкулез предстательной же­лезы. Все они в течение длительного времени наблюдались у врача по поводу хронического простатита, получали неоднократные курсы ан­тибактериальной терапии с неполным и/или кра­тковременным эффектом, что побудило уролога направить этих больных на молекулярно-генети­ческое исследование эякулята. У всех 11-и была обнаружена ДНК МБТ, у 2 пациентов диагноз впоследствии был подтвержден рентгенологически, у 5 - получен рост МБТ. У одного из пациен­тов диагноз подтвержден патоморфологически после выполненной позднее трансуретральной резекции предстательной железы по поводу до­брокачественной гиперплазии предстательной железы.

У остальных 33-х больных (73,3%) диагности­рованы сочетанные формы туберкулеза (с одно­временным поражением органов дыхания) или генерализованный мочеполовой туберкулез, в том числе со свищевыми формами орхоэпидидимита.

Туберкулез предстательной железы - трудно диагностируемое заболевание, часто сочетаю­щееся с туберкулезным поражением других ор­ганов. Туберкулез предстательной железы может протекать под маской онкологических заболева­ний [10][16][19][20] и может послужить основой развития аденокарциномы [13]. И без того не­специфическая клиническая картина существен­но меняется при сочетании с инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Для иммунокомпрометированных пациентов характерно отсутствие, либо минимализация жалоб и клинических проявлений, что не исключает выяв­ление деструктивных поцессов в предстательной железе [7][12][23][30]. Эффективность биопсии простаты с целью дифференциальной диагно­стики туберкулеза и рака оценена в небольшом исследовании [22]; авторы рекомендуют исполь­зовать магнито-резонансную томографию, по­лагая, что по информативности она превосходит ультразвуковое исследование [8][9]. В современ­ной литературе преимущественно отражена про­блема развития гранулематозного простатита по­сле инстилляции взвеси вакцины БЦЖ в мочевой пузырь по поводу рака уротелия [23][24][25].

Диссеминированный генерализованный ту­беркулез может манифестировать клинической картиной острого простатита; изолированный туберкулез предстательной железы также мо­жет дебютировать остро, проявлениями аб­сцесса простаты [18][26][27], особенно у ВИЧ- инфицированных больных [17][28].

Таким образом, ультразвуковое исследова­ние у больных туберкулезом простаты у 28,8% пациентов выявляет крупные кальцинаты, у 71,1% - гиперэхогенные зоны фиброза. Туберку­лез предстательной железы был верифицирован бактериологически в 33,3 % случаев, причем ис­следование эякулята более информативно, чем секрета простаты. Лейкоспермия обнаружена у 68,9% больных туберкулезом простаты; гемоспермия - у 22,2%. Патоморфологическое ис­следование биоптата предстательной железы позволило подтвердить диагноз у 20,0% больных туберкулез предстательной железы; отсутствие характерной гистологической картины не исклю­чает туберкулез. Неэффективность стандартной терапии у больных хроническим простатитом яв­ляется показанием к комплексному обследова­нию на туберкулез.

Наиболее информативным в дифференци­альной диагностике туберкулеза и хрониче­ского простатита является идентификация M. tuberculosis; верификация диагноза рентгеноло­гически возможна только при развитии деструк­ции паренхимы. Биоптат простаты должен быть исследован не только патоморфологически, но молекулярно-генетическими методами. При от­сутствии бактериологического и патоморфоло­гического подтверждения диагноз может быть установлен на основании сочетания косвенных признаков: симптомы воспаления предстатель­ной железы у больных активным туберкуле­зом других локализаций; крупные кальцинаты простаты, обширные гиперэхогенные зоны в предстательной железе, поражение семенных пузырьков, лейко- и гематоспермия, неэффек­тивность адекватной неспецифической антибак­териальной терапии.