Инфекции мочевых путей (ИМП) явля­ются одной из самых частых причин обращения беременных женщин к урологу. Основным компонентом лечения бес­симптомной бактериурии, острого цистита и острый острого пиелонефрита у беременных является антибиотикотерапия, которая у боль­шинства пациенток назначается эмпирически. Очевидно, что для успешного выбора препарата необходимо знание как структуры возбудителей, так и актуального профиля их антибиотикорезистентности. В результате ранее проведённых многочисленных исследований установлено, что внебольничные инфекции мочевых путей как у беременных, так и у небеременных женщин, как правило (в 70-90% случаев) вызываются ки­шечной палочкой и другими представителями семейства Enterobacteriacaeae, а остальные воз­будители встречаются значительно реже [1][2][3][4][5]. В то же время, состав уропатогенов в отдельных странах и даже городах может не только иметь значительные отличия, но и меняться с течением времени. В России наиболее крупным и автори­тетным исследованием эпидемиологии уропато­генов (в т.ч. у беременных) является исследова­ние «ДАРМИС», опубликованное в 2012 году и показавшее микробный пейзаж внебольничных ИМП в стране по состоянию на 2010-2011 гг. [6]. В исследовании были представлены характери­стики 152 штаммов-возбудителей ИМП у бере­менных, собранных по всей стране. По нашим сведениям, подобных по объему и качеству ис­следований ИМП у беременных в московском регионе в последние годы не проводилось.

Следует, однако подчеркнуть, что знание ак­туального состава уропатогенов недостаточно для подбора оптимальной эмпирической анти- биотикотерапии. Не меньшее значение имеет современный профиль их антибиотикорезистентности, который также не только меняется с течением времени, но может существенно отли­чаться от региона к региону. Во всем мире, вклю­чая Россию, отмечается тенденция к снижению чувствительности возбудителей ИМП к наиболее часто используемым антибактериальным пре­паратам. Если уровень резистентности к какому- либо антибиотику в регионе составляет более 10­20%, это требует ограничения его использования в качестве эмпирической терапии [7].

Отсутствие актуальных данных по составу и чувствительности возбудителей ИМП у беремен­ных в московском регионе создало предпосылки для проведения нашего исследования.

В рамках ретроспективного исследования со­става и антибиотикорезистентности возбудителей ИМП нами были проанализированы клинические данные и результаты бактериологического ис­следования у 104 беременных, наблюдавшихся и проходивших лечение в Клиническом госпитале Лапино в период с 2016 по 2017 гг. В исследова­ние включены только беременные с неослож­ненными ИМП. Критерием исключения являлось наличие таких факторов риска резистентной флоры, как камни в мочевых путях, тяжёлые со­путствующие заболевания (например, сахарный диабет, почечная недостаточность), дренирова­ние/катетеризация мочевых путей, урологиче­ские вмешательства в гестационном анамнезе, длительная (3 и более дней) госпитализация и/ или прием каких-либо антибактериальных пре­паратов в период 3 месяца до установки диагно­за ИМП.

Источником клинических данных по пациент­кам (симптомы, анамнез, результаты физикального, лабораторного обследования, данные УЗИ) была электронная история болезни медицинской информационной системы «Медиалог».

Биологическим материалом для бактериоло­гических исследований являлась средняя порция мочи, полученная после туалета половых орга­нов. Бактериологическое исследование клини­ческого материала проводилось в локальной ми­кробиологической лаборатории. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ) клинически значи­мым титром возбудителей при бессимптомной бактериурии считалось КОЕ 105 и более, при остром цистите - 103 и более, при остром пиелонефрите - 104 и более [8]. Чувствительность патогенов к антибактериальным препаратам определялась диффузионно-дисковым мето­дом в соответствии с критериями EUCAST (Eu­ropean Committee on Anbmicrobial Suscepbbility Tesbng) [9]. Статистические расчеты проводились в про­грамме MedCalc Stabsbcal Software version 17.0.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2017).

В исследовании проанализированы результа­ты положительных бактериологических посевов мочи, полученной у 104 беременных с различ­ными инфекциями мочевых путей, не имевших известных факторов риска резистентной флоры. У 90 пациенток диагностирована бессимптомная бактериурия, у 10 - острый цистит и у 4 - острый гестационный пиелонефрит.

В результате бактериологического исследова­ния идентифицировано 148 штаммов, при этом единственный возбудитель выявлен у 60 (57,7%) пациенток, а два возбудителя обнаружены у 44 (42,3%) пациенток. В случае выявления двух ми­кроорганизмов, в подавляющем большинстве случаев (у 42 из 44 пациенток) это был Enterococcus faecalis. Кишечная палочка была самым часто выявляемым возбудителем - она была об­наружена у 70 (67,3%) пациенток. В целом, пред­ставители семейства Enterobacteriaceae были идентифицированы у 88,46% пациенток. Вторым по выявляемости микроорганизмом был фекаль­ный энтерококк - он получен у 52 (50%) пациен­ток. Структура выявленных возбудителей пред­ставлена в таблице 1.

Следует отметить, что клиническое значе­ние фекального энтерококка при ИМП вообще и у беременных, в частности, весьма спорное. В нашей когорте пациенток в подавляющем боль­шинстве случаев (в 42 из 52 - в 80,8%) он вы­являлся вторым микроорганизмом, при этом, первым патогеном всегда был представитель Enterobacteriaceae. Лишь в 10 посевах фекальный энтерококк был выявлен, как единственный воз­будитель: у 9 пациенток с бессимптомной бактериурией и у 1 пациентки с симптомами цистита, но без лейкоцитурии. У всех выявленных энтеро­кокков был сходный профиль резистентности со 100% чувствительностью к ампициллину, нитрофурантоину, карбопенемам и ванкомицину.

Основной интерес, по нашему мнению, представляют данные по чувствительности к антибиотикам кишечной палочки и всех иден­тифицированных представителей семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. и Enterobacter cloacae). Данные по чувствительности кишечной палочки к основным группам антибиотиков представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы, у беременных имеет место очень высокая частота выделения рези­стентных штаммов E. coli к ампициллину (63,6%).

Также, устойчивость кишечной палочки бо­лее 20% выявлена к амоксициллину/клавуланату (23,2%), к триметоприму/сульфаметоксазолу (27,4%), к налидиксовой кислоте (20,7%), а так­же к цефалоспоринам 2 и 3 поколения (соответ­ственно, 25,7% и 24,3%). Резистентность E. coli в пределах 10-20% выявлена у фторхинолонов 2 и 3 поколения (17,1%), у нитрофурантоина (15,3%), у гентамицина (18,75%) и тетрациклинов (15,3%). Выделение устойчивой кишечной палочки менее 10% отмечено только по отношению к фосфомицину (1,5%) и карбапенемам (0%).

Данные по чувствительности семейства Enterobacteriaceaе к основным группам антибио­тиков представлены в таблице 3.

Таким образом, у беременных самая высо­кая частота выделения резистентных штаммов семейства Enterobacteriacaeae отмечена к ампи­циллину (70,1%).

Устойчивость более 20% штаммов выявлена, к триметоприму/сульфаметоксазолу (24,4%), к налидиксовой кислоте (20,7%), а также к цефалоспоринам 2 поколения (21,7%). Резистентность представителей Enterobacteriacaeae в пределах 10-20% выявлена к амоксициллину/клавуланату (18,7%), к цефалоспоринам 3 поколения (19,6%), к фторхинолонам 2 и 3 поколения (14,1%), к нитрофурантоину (20%), к гентамицину (14,5%) и тетрациклинам (12,8%). Выделение устойчивых энтеробактерий менее 10% отмечено только по отношению к фосфомицину (3,5%) и карбапенемам (0%).

Для достижения максимальной эффективно­сти антибиотикотерапии ИМП при выборе препа­рата необходимо учитывать его способность на­капливаться в мочи и органах мишенях, тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, и воз­можные нежелательные явления. Однако для выбора оптимальной стартовой эмпирической терапии в первую очередь важно знать чувстви­тельность уропатогенов в своем регионе.

В клинических рекомендациях ЕАУ 2018 года [8] в качестве препаратов выбора для ле­чения острых неосложненных циститов и бес­симптомной бактериурии у беременных указаны фосфомицин и нитрофурантоин. В качестве аль­тернативных препаратов рассматриваются цефа­лоспорины и сульфаметаксозол/триметоприм; а амоксициллина клавуланат упоминается, как препарат «для отдельных категорий больных».

Применимость в России рекомендаций ЕАУ следует рассматривать через призму совре­менных данных по антибиоикорезистентности уропатогенов как в целом в нашей стране, так и в отдельных ее регионах. Как уже отмечалось выше, при уровне резистентности к какому-либо антибиотику более 10-20%, требуется ограниче­ние его использования в качестве эмпирической терапии [7]. В исследовании ДАРМИС (2010­-2011 гг.), у беременных из пероральных препа­ратов наибольшей активностью в отношении E.

coli обладали фосфомицин, нитрофурантоин и цефтибутен - 97,0, 99,0 и 91,0%. В нашей когор­те пациенток, и пероральных препаратов мак­симальную чувствительность E.coli сохранила только к фосфомицину (98,5%). Всё семейство Enterobacteriaceae также имело максимальную чувствительность только к фосфомицину (96,5%). Других пероральных препаратов, чувствитель­ность к которым превышала бы 90% порог, в на­шей когорте беременных пациенток не было.

В исследовании ДАРМИС чувствительность к различным цефалоспоринам варьировала в диапазоне 82,0-91,0% для штаммов E. coli и 81,4-88,8% для штаммов семейства Enterobacteriaceae. В нашем исследовании чувствительность к цефалоспоринам у E. coli к варьирует между 74,3-75,7%, а у всех штаммов Enterobacteriaceae - 78,3-80,4%. Таким образом, в сравнении с дан­ными исследования ДАРМИС, имеет место суще­ственный рост резистентности энтеробактерий к цефалоспоринам.

Также, по сравнению с данными от 2010-2011 гг., мы отметили умеренный рост резистентностности E.coli к нитрофурантоину, Чувствительность к нему кишечной палочки в настоящее время со­ставила 84,7% (по сравнению с 99% ранее). Ин­тересно, что чувствительность штаммов всех представителей Enterobacteriaceae к нитрофурантоину за эти годы не изменилась и составила 80%.

Практически не изменилась у беременных чувствительность E. coli и штаммов семейства Enterobacteriaceae к фторхинолонам: если ранее она составляла, соответственно, 85% и 86,7%, то в настоящее время - 82,9% и 85,9%.

По сравнению с данными ДАРМИС, у на­ших пациенток отмечен рост чувствительности энтеробактерий в амоксициллин клавуланату с 57-64% до 76-81%. Тем не менее, мы считаем важным отметить, что такой уровень чувстви­тельности является пограничным для использо­вания препарата в качестве стартовой эмпириче­ской антибиотикотерапии.

Мы не выявили ни одного штамма энтеро­бактерий, устойчивого к карбапенемам. В нашем исследовании чувствительностью к гентамицину обладали 81,3% (в ДАРМИС - 89,0%) штаммов E. coli и 85,5% (в ДАРМИС - 88,2%) всех штаммов семейства Enterobacteriaceae. Существенного изменения чувствительности энтеробактерий к данному антибиотику, по нашему мнению, не произошло.

Самой низкой чувствительностью, по нашим данным, энтеробактерии обладали по отноше­нию к ампициллину (29,9-36,4%) и триметапри- му/сульфометаксозолу (72,6-75,6%), что не позволяет их использовать в качестве препаратов для эмпирической терапии ИМП у беременных.

Основными возбудителями инфекций моче­вых путей у беременных по-прежнему являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, в первую очередь, кишечная палочка и клебсиелла. Хотя фекальный энтерококк выявляется более чем в 35% случаев, у подавляющего большинства па­циенток он «соседствует» с энтеробактериями и сам по себе едва ли обладает клинически-значимым патогенным потенциалом при ИМП у бере­менных.

Как кишечная палочка, так и все семейство Enterobacteriaceae, по нашим данным, самую вы­сокую чувствительность сохраняют к фосфоми­цину и карбапенемам. По сравнению с данными исследования ДАРМИС от 2010-2011 гг., мы отме­тили существенный рост резистентности уропатогенов у беременных к цефалоспоринам и нитрофурантоину, относительно низкую и неизменную резистентность к фторхинолонам и гентамици- ну, а также умеренное снижение устойчивости энтеробактерий к амоксициллина клавуланату. По-прежнему, высокой остаётся резистентность штаммов Enterobacteriaceae к ампициллину и триметоприму/сульфометаксозолу.

Полученные актуальные данные, по составу и профилю чувствительности уропатогенов при ин­фекциях мочевых путей у беременных, представ­ляется целесообразным учитывать при выборе стартовой эмпирической антибиотикотерапии.