Кистозный уретерит относится к добро­качественным пролиферативным забо­леваниям мочеточников, при котором отмечается формирование мелких подслизистых кист диаметром от 1 до 10 мм, заполнен­ных прозрачной или несколько мутной жидко­стью. Данное состояние чаще всего выявляется при экскреторной или антеградной урографии. Характеризуется наличием сферических внутрипросветных дефектов наполнения. Чаще всего процесс носит односторонний характер и сам по себе не приводит к клинически значимым на­рушениям уродинамики по верхним мочевым путям. Основная дифференциальная диагности­ка проводится с туберкулезным поражением и злокачественными заболеваниями. Представ­ленный клинический случай пациента с билате­ральной обструкцией мочеточников внутрипросветными кистозными образованиями является редким. Проведенное поэтапное хирургическое лечение позволило успешно восстановить бес­препятственный пассаж мочи по верхним моче­вым путям.

Пациент (63 года) поступил в экстренном по­рядке с жалобами на боль в поясничной области, преимущественно слева, озноб, повышение тем­пературы тела до фебрильных значений в течение нескольких дней. Самостоятельно до момента об­ращения в больницу осуществлял прием НПВС без существенного эффекта. В анамнезе у пациента длительное время мочекаменная болезнь. Эпизо­дически, несколько раз в год, отмечалась почеч­ная колика, разрешавшаяся консервативно.

При поступлении состояние больного тяже­лое ввиду выраженного токсического синдрома. Гемодинамика стабильная. При пальпации бо­лезненность в проекции обеих почек. По данным лабораторного исследования: лейкоцитоз крови (12,2 х 109/Л) и гранулоцитоз (95,9 %), лейкоцитурия, эритроцитурия, значительные метаболиче­ские нарушения (АСТ - 90 МЕ/Л, АЛТ - 97 МЕ/Л, ГГТП 317 МЕ/Л, ЩФ - 698 МЕ/Л, билирубин об­щий -36.8 мкмоль/л, билирубин прямой - 27.60 мкмоль/л, мочевина - 18 ммоль/л, креатинин - 363 мкмоль/л, прокальцитонин - 125.70 нг/мл). Бактериологически в моче выявлен Enterococcus faecalis 1х105 КОЕ/мл. При ультразвуковом иссле­довании - двусторонний гидронефроз, конкре­менты обеих почек.

В срочном порядке выполнена двусторонняя чрескожная пункционная нефростомия. Много­компонентная медикаментозная терапия стаби­лизировала состояние пациента.

По данным спиральной компьютерной томо­графии, выявлены множественные конкременты обеих почек, а также кальцинированные лимфа­тические узлы брыжейки тонкой кишки (рис. 1).

При антеградной пиелоуретерографии отме­чается нарушение пассажа контраста по мочеточ­никам с наличием множественных сферических внутрипросветных дефектов наполнения (рис. 2).

При уретероскопии в средней и верхней трети мочеточников визуализируются множественные тонкостенные кистозные элементы, располага­ющиеся подслизисто, местами сливного харак­тера, диаметром доходящие до 1 см (рис. 3). Взята биопсия. При гистологическом исследова­нии: микрокистозная дегенерация мочеточника (рис. 4).

Учитывая характер поражения мочеточников, наличие кальцинированных брыжеечных лим­фоузлов, пациенту выполнено полное фтизиа­трическое исследование, по результатам которо­го туберкулёз исключён.

Поэтапно выполнена перкутанная нефролитотомия с обеих сторон. Конкременты удалены полностью. На фоне билатерально установлен­ных внутренних мочеточниковых стентов до­биться регрессии кистозных элементов не удалось. Произведен поочередно полная эндоскопическая аблация кист мочеточников гольмиевым лазером (Ho:YAG) с диаметром волокна 365 μm, энергией 700 mJ и частотой 12 Hz. В послеоперационном периоде верхние мочевые пути дренировали вну­тренними мочеточниковыми стентами в течение 1-го месяца, после удаления которых восстановлен физиологический пассаж мочи по верхним моче­вым путям. Несмотря на сохраняющуюся билате­ральную гидронефротическую трансформацию (рис. 5), по данным динамической нефросцинтиграфии, отмечено умеренное нарушение накопи­тельно-выделительной функции почек без при­знаков значимой обструкции. Уровень азотистых оснований сыворотки крови также оставался в пре­делах референтных значений.

Спустя полтора года пациент был госпитали­зирован с клинической картиной почечной коли­ки слева. СКТ не выявила острой обструкции. По данным уретероскопии рецидива кист слизистой мочеточника не обнаружено. Последний прохо­дим на всем протяжении. Установлен внутренний мочеточниковый стент слева. После удаления сте­на пациент существенных жалоб не предъявляет. Проводится динамическое наблюдение.

Кистозный уретерит, известный также как ки­стозный пиелоуретерит, впервые описан Morgagni в 1761 г. [1]. Им же сделано предположение об инфекционном генезе данного состояния. В кон­це XIX века Limbeck и Brunn дали гистологическую характеристику кистозных образований мочеточ­ников: было установлено отслоение слизистой оболочки мочеточников от собственной пластин­ки на ограниченном участке с формированием кист, полость которых выстлана кубическим или переходным эпителием. Была выявлена иден­тичность изменений с таковыми при кистозном цистите. В 1906 г. Herxheimer установил, что фор­мирование подслизистых кист является резуль­татом прогрессивной фазы пролиферативного ответа уротелия мочевых путей на хроническое воспаление. В том же году Giani удалось экспери­ментально сформировать картину кистозного ци­стита у кроликов посредством индуцированного хронического воспаления в мочевом пузыре. Введение в клиническую практику цистоскопии позволило ряду авторов подтвердить взаимос­вязь кистозного цистита с воспалительными за­болеваниями мочевых путей. Warrick обнаружил в большинстве случаев Escherichia coli в качестве инфекционного агента при данной патологии [2].

После начала рутинного использования уро- графии и других визуализирующих методик частота спорадически выявляемых случаев ки­стозного уретерита увеличилась. Тем не менее, в доступной литературе до сих пор имеются скуд­ные сведения о распространенности и природе данной патологии. Отмечается превалирование кистозного уретерита у пациентов старшей воз­растной группы, чаще у женщин. Процесс, в ос­новном, носит односторонний характер и сам по себе не приводит к обструкции мочевых путей, выступая лишь фоновым состоянием [3]. Тем не менее, в наблюдениях некоторых авторов име­ла место симптоматическая обструкция верхних мочевых путей внутрипросветными кистозными элементами [4][5]. Лечение заключается в устра­нении основной причины, а именно конкремен­тов мочевых путей с этиотропной антибактери­альной терапией. Однако на настоящий момент отсутствуют единые подходы к терапии данного вида патологии. В нашем наблюдении у пациента отмечалось двустороннее поражение мочеточ­ников с нарушением пассажа мочи, не разрешив­шееся после элиминации конкрементов на фоне проводимой консервативной терапии. Выпол­ненная нами эндоскопическая лазерная аблация кист позволила устранить кистозную обструкцию и восстановить физиологический пассаж мочи по верхним мочевым путям.

Кистозный уретерит является доброкаче­ственным состоянием, возникающем у некото­рых пациентов на фоне мочекаменной болезни или хронического воспаления. В большинстве описанных случаев не сопровождается специ­фическими симптомами. Лечение заключается в устранении основной патологии и проведении консервативной антибактериальной терапии. Уникальность представленного клинического случая заключается в значимом нарушении уродинамики кистами мочеточника, успешно устраненными посредством эндоскопической лазер­ной аблации. Данная методика, на наш взгляд, представляется безопасной и эффективной в по­добного рода ситуациях.