Бесплодие пары констатируется в случае отсутствия беременности после 12 месяцев регулярных половых контактов. До 15% пар могут страдать от бесплодия [1]. До 50% случаев бесплодия обусловлено нарушением репродуктивной функции мужчины [2]. За последние несколько лет отмечается тенденция к снижению доли морфологически нормальных сперматозоидов, повышению pH эякулята и увеличению частоты азооспермии [3].

Сексуальная дисфункция (СД) — распространённая проблема среди мужчин. Чаще всего встречаются эректильная дисфункция (ЭД) и нарушения эякуляции, сочетание которых затрагивает примерно 30% взрослого мужского населения и имеет также тенденцию к увеличению частоты с возрастом [4].

Связь между этими состояниями обоюдная: депрессии и тревога, обусловленные проблемой бесплодия, оказывают пагубное влияние на сексуальную функцию. В частности, психогенная ЭД со вторичной преждевременной эякуляцией (ПЭ) могут быть следствием длительного стресса, порождённого неспособностью к зачатию [5].

У бесплодных мужчин с СД наблюдается более высокая распространённость тревожного и депрессивного синдрома по сравнению с бесплодными мужчинами без сексуальных проблем или с фертильными мужчинами с сопутствующими эякуляторными или эректильными нарушениями. Следовательно, у данной категории мужчин более вероятно развитие вторичных психогенных нарушений [6]. С другой стороны, тяжёлые формы нарушения эякуляции могут существенно влиять на мужскую репродуктивную функцию и быть причиной бесплодия в паре. Таким образом, формируется «порочный круг» [7].

Самым крупным из исследований, оценивающих связь ПЭ и бесплодия, является исследование «случай-контроль», проведённое в Китае и включавшее 1 468 мужчин из бесплодных пар в возрасте от 23 до 45 лет и группу контроля — 942 фертильных мужчины, имеющих, по крайней мере, одного ребёнка [8]. Сексуальную функцию оценивали с помощью диагностического опросника для ПЭ (PEDT), опросника для оценки интравагинального латентного времени эякуляции (IELT) и международного индекса эректильной функции (IIEF-15). Распространённость ПЭ у бесплодных мужчин составила 19,01%, у фертильных — 10,93% (p < 0,001). Исследование также показало, что время задержки интравагинальной эякуляции у бесплодных мужчин по сравнению со здоровыми статистически значимо чаще составляло менее 1 минуты (11,24% против 7,75%, p < 0,001).

Не менее показательным является исследование распространённости СД среди мужского населения, обращающегося за медицинской помощью по поводу бесплодия, потери беременности и для подготовки к зачатию. Исследование включало 1256 участников, из них 509 мужчин с бесплодием, 437 мужчин из пар с потерей беременности и 310 мужчин, планирующих зачатие [9]. Все участники заполнили опросники IIEF-5, IELT, PEDT и шкалу генерализованного тревожного расстройства (GAD-7). Распространённость ЭД и ПЭ составила 30,6%, 20,8% среди бесплодных мужчин и 27,0%, 18,5% — у мужчин из пар с потерей беременности и была намного ниже у мужчин, планирующих зачатие (9,3% и 11,9%, p < 0,05). Мужчины с бесплодием и потерей беременности в анамнезе также сообщили о более высоком уровне тревожного состояния, чем третья группа. Распространённость ЭД и ПЭ увеличивалась синхронно с длительностью бесплодия и частотой потери беременности, с самым высоким показателем среди мужчин с длительностью бесплодия 5 лет и более.

K. Hassanzadeh et al. (2010) в результате исследования особенностей ПЭ у 300 бесплодных мужчин с использованием самостоятельно разработанного опросника, выявили ПЭ у 43% пациентов, включённых в исследование, при этом у 74,4% ПЭ была первичной, у 25,6% — вторичной [10].

Другое поперечное исследование встречаемости ПЭ, основанное на интервью о сексуальной активности, обнаружило распространённость ПЭ у 14,9% из 268 мужчин из бесплодных пар [11].

Проспективное когортное исследование A.W. Shindel et al. (2012), основанное на опроснике из 5 пунктов, выявило ПЭ у 50% из 73 мужчин из бесплодных пар [12].

В ретроспективном когортном исследовании F. Lotti et al. (2012) исследовали 244 мужчины (средний возраст — 35,2 ± 7,8 лет) с установленным ранее диагнозом «Бесплодие в паре». Эректильную функцию оценивали на основании Международного индекса эректильной функции-15 (IIEF- 15), тогда как эякуляторный статус — с помощью опросника PEDT, психологический статус определяли по анкете больницы Миддлсекс (MHQ). Распространённость ПЭ, основанная на PEDT, среди 244 бесплодных мужчин составила 15,6%, при этом 38,5% сообщили о первичной ПЭ и 61,5% — о приобретённой [13].

В другом своём исследовании «случай-контроль» те же авторы оценивали наличие СД, а именно ПЭ и ЭД, у бесплодных мужчин с нарушением качества спермы [14]. Были обследованы 448 мужчин из бесплодных пар, а также 74 здоровых мужчины сопоставимого возраста, прошедших аналогичные обследования. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, в плановом порядке прошли стандартный диагностический протокол для мужчин из бесплодных пар, включая ультразвуковое исследование мошонки и полового члена. Дополнительно пациентам было предложено заполнить опросники IIEF-15, PEDT, MHQ, опросник для установления индекса симптомов хронического простатита Национального института здоровья (NIH-CPSI), международную шкалу симптомов простаты и шкалу хронических заболеваний (CDS). Пациенты были разделены на три группы в зависимости от характеристик эякулята: пациенты с азооспермией (группа 1); пациенты, имеющие, по крайней мере, одно отклонение в концентрации, прогрессивной подвижности или морфологии сперматозоидов (группа 2) и пациенты с нормозооспермией (группа 3). Спермограмму оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2010). В качестве контрольной группы (группа 4) исследовали 74 здоровых, фертильных мужчины соответствующего возраста (средний возраст 36,2 года). Согласно результатам исследования, 12,9% мужчин из бесплодных пар имели ПЭ (58 человек) в сравнении с 4,1% (3 мужчин) из контрольной группы фертильных мужчин (p = 0,036). Общий балл MHQ, индекс настроения и тревожной психопатологии увеличивались в зависимости от тяжести ухудшения качества спермы. Наивысший уровень установлен в группе 1. Между группами наблюдалась значительная разница в распространённости ПЭ. В частности, в группе 1 наблюдалась самая высокая, а в группе 4 самая низкая распространённость ПЭ [14].

Анализ результатов вышеприведённых исследований позволяет сделать вывод, что наличие у пациента СД и, в частности, ПЭ негативно влияет на его репродуктивную функцию. Следовательно, алгоритмы ведения мужчин из бесплодных пар должны включать в себя, в числе прочих, не только методы выявления СД, но и разработку планов лечения с мерами по её коррекции.

Цель исследования — оценить эффективность хирургических методов лечения ПЭ и их влияние на репродуктивную функцию.

В исследование включили 116 мужчин с ПЭ, которые активно стремились сохранить репродуктивную функцию и планировали зачатие ребёнка. Цель обследования пациентов состояла в уточнении диагноза, выявлении характера нарушений репродуктивной сферы и определении показаний к оперативному лечению.

Диагноз ПЭ устанавливали на основании трёх ключевых критериев, рекомендованных Международным обществом сексуальной медицины (ISSM):

1) продолжительность вагинального полового акта (ПВПА) < 1 минуты с начала половой жизни либо сокращение длительности акта до 2 минут и менее, ставшее заметным уже после периода нормальной сексуальной активности;

2) отсутствие возможности контролировать момент наступления семяизвержения;

3) негативная эмоциональная реакция как со стороны пациента, так и со стороны его партнёрши.

Для определения формы ПЭ и ведущего этиологического фактора всем мужчинам выполнили комплексное обследование, включавшее: осмотр наружных половых органов и ректальное пальцевое исследование; тест с лидокаином (оценка ПВПА после местного наружного применения лидокаина либо использования презервативов с анестетиком); исследование уровня гормонов в сыворотке крови: тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина, тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина; бактериологическое исследование и ПЦР-исследование (в режиме реального времени) эякулята и секрета предстательной железы (секрет предстательной железы дополнительно подвергали микроскопии); ультрасонографию органов мошонки, а также трансректальную ультрасонографию предстательной железы и семенных пузырьков.

Среди участников исследования у 38 мужчин ПЭ носила вторичный характер: она развилась после периода сексуальных контактов с нормальной продолжительностью. Данной категории пациентов оперативное лечение (селективная микрохирургическая денервация головки пениса) не считали показанным.

У 21 пациента выявили воспаление добавочных половых желёз (MAGI — male accessory gland inflammation). Им назначили антибактериальную и противовоспалительную терапию, которая продемонстрировала положительный результат.

Двум пациентам выполнили пластику уздечки крайней плоти пениса по методике Heineke ‒ Mikulicz; в результате длительность коитуса нормализовалась.

Четырнадцать пациентов достигли приемлемой величины ПВПА при применении дапоксетина «по требованию», в связи с чем отказались от хирургического вмешательства.

Пациентов с ПЭ, обусловленной эндокринными нарушениями (в том числе отклонениями уровней пролактина и гормонов щитовидной железы), в выборке не выявили.

Хирургическое лечение ПЭ было выполнено 41 пациенту (рис. 1).

Техника операции. Микрохирургическую денервацию полового члена осуществляли через субкоронарный либо инфрапубикальный разрез кожи. В пределах фасции Buck, с использованием операционного микроскопа для обеспечения необходимого увеличения, продольно мобилизовали пучки основных нервных стволов (предварительно выделив их и взяв на держалки) (рис. 2, рис. 3).

На основные нервные стволы накладывали по два провизорных шва на определённом расстоянии друг от друга, используя полипропиленовую нить 7/0. Затем стволы пересекали между наложенными швами, после чего швы завязывали — это обеспечивало «грубое» сопоставление культей нер­ва. Такая «неполноценная» нейро­ррафия была необходима для того, чтобы восстановление чувствительности головки полового члена происходило лишь частично (рис. 4). Веерообразно расходящиеся нервные волокна меньшего диаметра пересекали с помощью хирургических ножниц и электрокоагулятора с монополярным электродом. Поиск тонких нервных волокон осуществляли при максимальном оптическом увеличении с использованием операционного микроскопа. Локализация поиска — область у основания полового члена по окружности в секторе с 5 до 7 часов условного циферблата, то есть за исключением зоны, соответствующей поверхности спонгиозного тела.

При наличии у пациента желания выполнить циркумцизио операцию проводили по аналогичному плану через субкоронарный доступ после скальпирования пениса до его основания (рис. 5).

Через 3 месяца после хирургического вмешательства пациенты самостоятельно оценивали продолжительность ПВПА с использованием секундомера. Для оценки сексуальной функции до и после операции все участники заполняли опросник IIEF 15. В ходе наблюдения регистрировали все нежелательные явления, включая нарушения семяизвержения и изменения чувствительности головки пениса.

С целью исключения неблагоприятного влияния хирургического вмешательства на репродуктивную функцию пациентам выполняли спермограмму до и после операции в соответствии с рекомендациями руководства ВОЗ.

Статистический анализ. Обработку и анализ массива статистических данных выполняли на персональном компьютере с помощью электронных таблиц “Microsoft Office Excel 2010” (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) и пакета прикладных программ “IBM SPSS Statistics v.22.0” (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Предварительная оценка распределения значений исследуемых переменных с помощью теста Shapiro ‒ Wilk показала, что большинство из них не подчиняется закону нормального распределения. В связи с этим для статис­тической обработки данных применяли непараметрические критерии. Для сравнения связанных выборок использовали тест Wilcoxon для парных выборок (Wilcoxon signed-rank test). При этом отдельные показатели спермограммы, согласно результатам теста Shapiro ‒ Wilk, соответствовали закону нормального распределения. Поэтому для сравнения таких параметров, как концентрация сперматозоидов, доля прогрессивно подвижных сперматозоидов и доля подвижных сперматозоидов, применяли парный t-критерий Student. Достоверность различий определена на уровне р < 0,05 при а = 0,05.

Через 3 месяца после микрохирургической денервации у 34 (82,9%) пациентов средняя ПВПА составила более 2 минут. Лишь у 2 (4,9%) мужчин этот показатель оставался менее 1 минуты. Таким образом, у большинства участников оперативное вмешательство позволило достичь приемлемой ПВПА и вести спонтанную регулярную половую жизнь.

У 4 пациентов до операции эякуляция наступала до введения полового члена во влагалище либо непосредственно после него. Через 3 месяца средняя ПВПА у этих пациентов варьировалась в диапазоне от 245 до 325 секунд.

Анализ результатов опросника IIEF 15 показал статистически значимое улучшение по большинству доменов (табл. 1). При этом по доменам эректильной и оргазмической функции статистически значимых изменений выявлено не было — это обусловлено тем, что суммарные баллы по данным доменам изначально были высокими.

Ввиду тщательного отбора пациентов случаи недостаточного ответа на лечение в исследуемой группе оказались единичными, поэтому провести анализ факторов, влияющих на результативность микрохирургической денервации головки полового члена, не представлялось возможным.

Задержанная эякуляция через 3 месяца после хирургического вмешательства не была зарегистрирована ни у одного из пациентов. У всех участников отмечалось устойчивое снижение чувствительности головки полового члена. Оно носило частичный характер, соответствовало пред­операционным ожиданиям и не вызывало у пациентов беспокойства.

У одного пациента развился устойчивый дискомфорт, обусловленный мозаичным паттерном денервации — неравномерным изменением чувствительности на разных участках поверхности полового члена. В связи с этим пациенту было предложено повторное вмешательство с пересечением оставшихся мелких сенсорных нервных волокон.

Результаты спермограмм, полученных до и после микрохирургической денервации, представлены в таблице 2. Статистически значимых различий между показателями до и после операции выявлено не было.

ПЭ является актуальной проблемой для семей, планирующих зачатие ребёнка. За исключением варианта эякуляции ante portas, ПЭ в большинстве случаев не препятствует зачатию. Однако данный вид СД способен косвенно помешать зачатию посредством:

1) снижения сексуального удовлетворения, уклонения от сексуальных контактов;

2) развития вторичной СД (в частности, ЭД);

3) алкоголизации или применения фармакологических средств подавления эякуляции.

Наиболее часто с целью преодоления первичной ПЭ используются местные анес­тетики. Однако применяемые в этом случае презервативы (для повышения эффективности и предотвращения контактной передачи препарата) естественным образом препятствуют зачатию.

Эффект ингибиторов обратного захвата серотонина может быть чрезмерным (ан­эякуляции) и не всегда обратимым; существуют гипотезы о неблагоприятном влиянии препаратов этого класса на сперматогенез. Влияние на сперматогенез дапоксетина (единственного препарата, зарегистрированного для лечения ПЭ), с учётом его быстрой элиминации из организма, маловероятно. С другой стороны, данных о его репродуктивной токсичности пока недостаточно [15].

Известно исследование сравнения эффективности оперативного лечения при первичном преждевременном семяизвержении, а именно селективной денервации полового члена и циркумцизио. Это исследование выявило превышение эффективности селективной денервации в 8 раз при сопоставимой безопасности [16].

Результаты нашего исследования показали, что селективная микрохирургическая нейротомия является эффективным методом лечения первичной ПЭ у мужчин, активно планирующих зачатие. Данный метод, как правило, обеспечивает стойкий результат и избавляет мужчин от необходимости применения фармакологических средств (дапоксетин, местные анестетики), что позволяет вернуть паре спонтанность и регулярность сексуальных контактов, необходимых для естественного зачатия.

У наших пациентов отсутствовали осложнения, снижающие способность мужчины к зачатию (задержанная эякуляция, анэякуляция).

Мы не предполагали обнаружить отрицательное воздействие денервации головки полового члена на показатели спермограммы, но в теории такие осложнения могли бы быть связаны с нарушением активности и последовательности эякуляторного рефлекса [17]. Поэтому всем мужчинам до и после оперативного лечения выполняли спермограмму. Значимых различий её показателей до и после микрохирургической денервации выявлено не было, что подтверждает репродуктологическую безопасность данной хирургической методики.

Обязательным условием эффективности хирургического лечения ПЭ является рациональный отбор пациентов. В частности, критериями исключения являются симптоматические варианты эякуляторных нарушений.

Особое значение для мужчин, планирующих зачатие, имеют воспаление добавочных половых желёз, способные привести не только к ПЭ, но и к патологическим изменениям семенной плазмы и функции сперматозоидов. Так, среди 78 пациентов с ПЭ, которым потенциально требовалась микрохирургическая нейротомия, у 21 (26,9%) было доказано наличие воспаления добавочных половых желёз. Проведение этиотропной и патогенетической терапии позволило устранить ПЭ и исключить необходимость хирургического лечения.

Селективная микрохирургическая денервация головки полового члена позволяет мужчинам с первичной ПЭ нормализовать регулярную сексуальную активность, отказавшись от применения методов лечения, исключающих или снижающих вероятность естественного зачатия.

Пациентам с первичной ПЭ, активно планирующих зачатие, после исключения всех этиологических факторов следует рекомендовать микрохирургическую денервацию головки полового члена с целью нормализации ПВПА и повышения вероятности естественного зачатия в паре.