Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) и связанный с ней гидронефроз — наиболее частая причина хирургических вмешательств на верхних мочевых путях у детей. Высокая частота аномалий, выполнение уретеропиелопластики как рутинного вмешательства в детских хирургических и урологических клиниках определяют актуальность поиска консенсуса в части определения показаний к хирургии лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Отсутствие какой-либо дискуссии по проблеме показаний к хирургии гидронефроза создаёт впечатление, что в профессиональной среде сформирован единый взгляд на проблему и нет оснований для исследований с целью коррекции существующего подхода, который был сформулирован в начале века и закреплён во множестве клинических рекомендаций и с тех пор претерпел лишь незначительные изменения, сводящиеся к добавлению в перечень показаний к хирургии рецидивирующей инфекции мочевых путей и болевого синдрома.

Актуальные клинические рекомендации European Association of Urology (EAU) рекомендуют пиелопластику при снижении дифференциальной функции почки (ДФП) ниже 40% на стороне поражения, уменьшении дифференциальной функции почки на 10% и увеличении переднезаднего размера лоханки (ПЗР) в процессе динамического наблюдения, а также гидронефрозе III – IV степени по SFU (Society of Fetal Urology) [1]. Итак, возникает вопрос трактовки приведённого выше положения: рассматривать ли каждый из пунктов как отдельное и самостоятельное основание для пиелопластики или необходимо сочетание снижения дифференциальной функции почки, клинических проявлений и гидронефроза III – IV по SFU. Если занять формальную позицию, то можно сформировать показания к операции и у пациентов с гидронефрозом III по SFU.

Цель исследования — проанализировать истоки формирования разночтений и реальные трактовки, используемые в настоящий момент в мире относительно показанности хирургии лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе.

Рабочая идея заключается в том, что отдельные анатомические ультразвуковые признаки (степень гидронефроза по SFU, пороговые значения ПЗР и другие), являющиеся самостоятельным показанием к пиелопластике, не соответствуют современным многофакторным моделям принятия решения и потенциально способствуют гипердиагностике обструкции ПУС у детей, а тем самым и сверхлечению аномалии.

История пластических вмешательств при гидронефрозе берет своё начало в конце XIX века. В середине XX века появилась серия публикаций, посвящённых различным модификациям пиелопластики, которые с незначительными изменениями используются и в наши дни, обеспечивая достаточно высокую эффективность хирургии.

В эпоху, предшествующую внедрению ультразвуковой, в том числе пренатальной, диагностики существовал широкий консенсус, сводящийся к тому, что как можно более раннее выявление порока развития позволяет предотвратить терминальные изменения в почечной паренхиме. Было принято считать, что расширение чашечно-лоханочной системы всегда имеет прогредиентное течение и приводит к постепенной и неотвратимой гибели почек. К началу последнего десятилетия прошлого века практикующие урологи получили диагностический инструмент — ультразвуковое исследование почек и мочевых путей. в том числе и на этапе антенатальной диагностики.

Накопление колоссального объёма новой информации о пре- и раннем постнатальном состоянии почек и верхних мочевых путей требовало анализа и классификации, что послужило толчком к созданию Общества фетальной урологии (Society of Fetal Urology, SFU), разработавшего ультразвуковую классификацию гидронефроза, широко и практически безальтернативно используемую и в наши дни [2].

Таким образом, урологи получили возможность максимально раннего выявления нарушения оттока мочи на уровне пиелоуретерального сегмента, что в совокупности с уверенностью в успехе хирургии привело к резкому увеличению количества пиелопластик у детей первых месяцев жизни.

J.S. Wiener et al. (1995) заинтересовались, не является ли увеличение количества пиелопластик у детей первого года жизни результатом гипердиагностики обструкции пиелоуретерального сегмента, но пришли к выводу, что общее число операций при гидронефрозе по отношению к численности населения остаётся величиной постоянной, и сочли, что рост числа оперативных пособий не служит признаком гипердиагностики обструкции [3].

S.A. Capello et al. (2005). обратили внимание на то, что внедрение антенатальной диагностики привело к резкому увеличению количества операций в первый год жизни детей и сокращению количества пиелопластик в более старших возрастных группах. Авторы расценили результаты как важное достижение ранней диагностики и лечения гидронефроза [4].

Дальнейшие исследования показали, что приведённые выше публикации содержали элементы лукавства и что гипердиагностика, основанная на данных ультразвукового исследования, имела место. По данным популяционного исследования B.K. Varda et al. (2018), с 2003 по 2015 год количество пиелопластик у детей в США ежегодно сокращалось на 7% и в течение анализируемого периода уменьшилось вдвое [5]. Авторы не провели анализ причин описанного тренда, однако, с нашей точки зрения, его невозможно объяснить ни чем иным, кроме как осознанием избыточной хирургической активности на рубеже веков, обусловленной гипердиагностикой и сверхлечением, основанными на ультразвуковом исследовании.

Справедливости ради следует отметить, что в тот же период времени появляются публикации, подрывающие сущность убеждения, что гидронефроз при обструкции пиелоуретерального сегмента — это «дорога с односторонним движением», то есть процесс, во всех случаях приводящий к прогрессирующему снижению функции почки и лежащий в основе агрессивного хирургического подхода.

Ряд исследователей предположил, что, возможно, не все пациенты с пренатально выявленным гидронефрозом нуждаются в хирургическом лечении. A. Farkas et al. (1992) с 1988 года целенаправленно наблюдали за большой группой пациентов с внутриутробно диагностированным гидронефрозом, и к 1992 году только каждый пятый из них, как оказалось, реально нуждался в пиелопластике [6].

B. Chertin et al. в 2006 году опубликовали работу, в которой сообщили, что только части детей, находившихся под наблюдением, потребовалось в дальнейшем хирургическое лечение и что самыми сильными предикторами необходимости хирургии были гидронефроз III ‒ IV по SFU и снижение дифференциальной функции почек < 40% [7]. Публикация оставила двоякое впечатление: с одной стороны, авторы не были готовы отказаться от ранее заявленных позиций о безопасности выжидательной тактики у детей с антенатально выявленным гидронефрозом, с другой, — стараясь не выпадать из сформировавшегося к тому моменту тренда, отражающего восторг от успеха раннего лечения обструкции пиелоуретерального сегмента.

В 2007 году A. Onen убедительно продемонстрировал недостатки классификации SFU как единственного критерия при формировании показаний для пиелопластики, сообщив, что среди его пациентов с гидронефрозом III по SFU менее 20% нуждались в операции, а среди больных с IV степенью по SFU пиелопластику пришлось выполнить в 68% случаев [8]. Автор указал, что даже среди больных с гидронефрозом IV по SFU существует очень широкий диапазон морфологических изменений в почках — от крайне незначительного до близкого к терминальному, и подходить однотипно к этим пациентам при формировании показаний к пиелопластике необоснованно. A. Onen (2007) предложил новую классификацию гидронефроза, ключевым моментом которой явилось предложение о разделении пациентов по степени атрофии паренхимы и отнесением к IV степени гидронефроза с истончением паренхимы до 50% и более. С тех пор упомянутая работа широко цитируется и ключевые выводы автора не подвергались критике как необоснованные.

Таким образом, в середине первого десятилетия текущего столетия сложилось понимание об избыточной хирургической активности в отношении антенатально диагностированного гидронефроза и ошибочности базировать решение о необходимости хирургии, основываясь только на классификации SFU. Следует отметить, что, несмотря на приобретённый мировым сообществом опыт, формулировка, определяющая показания к пиелопластике у детей в Клинических Рекомендациях EAU, с тех пор остаётся без изменений, в рамках которой гидронефроз III – IV степени по SFU может рассматриваться как основание для хирургии гидронефроза.

Попытки исследователей разработать подходы, при которых данные ультразвукового исследования могли бы быть всеобъемлющим основанием для формирования показаний к хирургии, продолжаются, но при этом используется многофакторная оценка ультразвуковой диагностики.

Так, была изучена связь классификации SFU и значений ПЗР, являющихся наиболее изученным ультразвуковым параметром. По данным C.S. Dias et al. (2013), антенатальный ПЗР > 18 мм (III триместр) и постнатальный ПЗР > 16 мм демонстрируют чувствительность 100% и специфичность 86% в отношении необходимости пиелопластики [9].

В исследовании L.H. Braga et al. (2017), включившем 496 детей с SFU III ‒ IV, исходный ПЗР > 20 мм был ассоциирован с повышенным риском хирургического вмешательства при многофакторном анализе [10].

N. Taş et al. (2024) в когорте из 59 пациентов с обструкцией пиелоуретерального сегмента при многофакторном регрессионном анализе установили, что только ПЗР лоханки сохранил независимую предсказательную силу для прогнозирования пиелопластики, тогда как параметры ренографии (Tmax, T1 / 2, ДФП) не обладали статистической значимостью [11]. Этот результат является одним из наиболее весомых аргументов в пользу высокой предсказательной ценности ультразвуковых данных в качестве единственного критерия при наблюдении за больными с обструкцией пиелоуретерального сегмента.

С целью повышения оценочной и прогностической ценности ультразвукового исследования при обструкции пиелоуретерального сегмента у детей были разработаны скоринговые ультразвуковые шкалы. B. Li et al. (2020) предложили использовать балльную шкалу оценки ультразвуковых предикторов пиелопластики (Pyeloplasty Predictor Score, PPS), включив в неё оценку степени гидронефроза по SFU, значения поперечного и переднезаднего размеров и процентную разницу длины ипсилатеральной и контралатеральной почек [12].

PPS является единственной шкалой с тремя независимыми внешними валидациями, включая ретроспективную бразильскую когорту L.E. Falqueto et al. (2025): 69,2% пациентов, которым была выполнена пиелопластика, имело PPS ≥ 8 [13]. Авторы заключили, что PPS является отличным скрининговым инструментом, но без сцинтиграфии она не может считаться достаточной для каждого пациента.

L.V. Rodríguez et al. (2001) ретроспективно изучили различия данных ультразвукового исследования детей с гидронефрозом, требующих пиелопластики, и тех пациентов, которые не нуждались в операции, по данным динамического наблюдения [14]. Авторы разработали прогностический инструмент, основанный на соотношении площади паренхимы и почечной лоханки. Соотношение > 1,6 было связано с необходимостью хирургического вмешательства, тогда как соотношение ниже 1,6 было характерно для детей с потенциальным риском необходимости пиелопластики в будущем. Как и другие подобные диагностические инструменты, соотношение площади паренхимы к площади почечной лоханки предлагалось как неинвазивный, ранний ультразвуковой показатель стратификации риска. Однако в настоящее время этот подход не имеет внешней валидации, что ограничивает его широкое клиническое применение.

S.R. Shapiro et al. (2008) предложили использовать индекс тяжести гидронефроза, который определили как отношение разницы площади изображения почки по данным УЗИ и площади изображения лоханки к площади изображения почки, рассчитанное в процентах [15]. Чем ниже индекс тяжести гидронефроза, тем тяжелее повреждение почечной ткани. Результаты исследования сегодня не обрели последователей и не используются в практике.

M. Rickard et al. (2017) продолжили исследования в направлении поиска предиктора необходимости пиелопластики с использованием отношения площади паренхимы почки и чашечно-лоханочного комплекса. Авторы сочли, что предложенный ими показатель Parenchyma to Hydronephrosis Area Ratio (PHAR) является перспективным инструментом для отбора больных, нуждающихся в более пристальном и углублённом наблюдении [16].

В систематическом обзоре L.E.F. Gradwell et al. (2025) описаны модели машинного обучения (ML), использующие продольные серии ультразвуковых изображений для прогнозирования хирургического вмешательства: при ПЗР 9 – 14 мм специфичность составила 54% (отрицательная прогностическая ценность (NPV) 100%), а при ПЗР > 14 мм — 16% (NPV 92%) [17]. Перспективы ML заключаются в возможности количественной оценки структуры паренхимы по данным B-режима, что теоретически может стать суррогатом функциональной оценки, однако на текущем этапе ни одна ML-модель не прошла проспективной внешней валидации.

Практически все представленные публикации в части, описывающей актуальность исследования, ссылались на невозможность построить тактику наблюдения и сформировать показания к хирургическому лечению, используя для этого единственный ультразвуковой показатель, в том числе и прежде всего классификацию SFU, что и определило дальнейшие усилия исследователей по поиску системы ультразвуковых параметров, комплексное использование которых позволило бы отказаться от изотопного исследования при формировании показаний к хирургии.

Сопоставление доступных рекомендаций и клинических алгоритмов показывает, что формулировка EAU остаётся наиболее уязвимой для точной интерпретации. В актуальной версии руководства EAU наряду с акцентом на ухудшение раздельной функции почки и подтверждение обструкции при серийной визуализации сохраняется смысл, допускающий прочтение, при котором увеличение переднезаднего размера лоханки и высокая степень дилатации могут восприниматься как самостоятельные основания для хирургического вмешательства. Одновременно в том же документе присутствует и более узкая формулировка, связывающая пиелопластику с клинически или инструментально подтверждённой обструкцией и существенным нарушением либо снижением функции в динамике [1]. Именно это внутреннее смысловое напряжение текста и создаёт основу для неоднозначной трактовки рекомендаций EAU.

На этом фоне обращает на себя внимание и другая особенность: значительная часть клинических рекомендаций по данной проблеме была опубликована достаточно давно, а число регулярно обновляемых национальных рекомендаций остаётся ограниченным. Вероятно, это отражает не только относительную стабильность базовых представлений о показаниях к пиелопластике, но и отсутствие такого объёма новых данных, который способствовал бы активизации дискуссии по существующей концепции.

В Канаде подход изложен заметно конкретнее. Рекомендации Canadian Urological Association / Pediatric Urologists of Canada рассматривают в качестве сильных показаний к реконструктивной операции потерю дифференциальной функции почки более чем на 5% при серийной ренографии либо утяжеление гидронефроза в сочетании с ухудшением параметров оттока мочи [18]. Дополнительно перечислены относительные показания, включая инфекцию мочевых путей, низкую исходную дифференциальную функцию, гигантский гидронефроз, риск несоблюдения протокола наблюдения и предпочтение семьи при сохраняющемся high-grade hydronephrosis. Таким образом, канадский документ не поддерживает изолированное использование одного ультразвукового признака как достаточного основания для операции и делает акцент на динамике и совокупной оценке ряда данных.

Рекомендации, подготовленные Indian Society of Pediatric Nephrology, формулируют показания столь же определённо. В них предлагается рассматривать хирургическое лечение пациентов с обструктивным гидронефрозом при наличии сниженной дифференциальной функции почки либо её ухудшении при повторной оценке [19]. При этом в поясняющем тексте прямо указано, что большинство экспертов ориентируются на сочетание нарушенного оттока и функции ниже 40%, тогда как другие авторы используют порог 35% или обструктивный ренографический паттерн с пролонгированным T1 / 2 > 20 минут. Дополнительно упомянуты клинические симптомы, включая боль, пальпируемое образование и рецидивирующую фебрильную инфекцию мочевых путей. Следовательно, и здесь решение об операции строится не на одном параметре SFU, а на комбинации функциональных, динамических и клинических критериев.

Руководство, разработанное Japanese Society of Pediatric Urology, ещё более явно уходит от одномерного подхода, где подчёркивается, что цель ведения состоит в определении необходимости операции для предупреждения почечной дисфункции, поскольку часть случаев может улучшаться без вмешательства [20]. Тактика должна определяться при комплексном анализе степени гидронефроза, ПЗР и — при необходимости — радионуклидной оценкой оттока мочи и функции почки. Тем самым японский подход концептуально ближе к многофакторной стратификации риска, чем к трактовке любого отдельного морфологического признака как самостоятельного показания к пиелопластике.

В канадском внутрицентровом протоколе, использованном B. Li et al. (2020), показания включают нарастание гидронефроза, ухудшение функции более чем на 10%, исходную функцию менее 40% в сочетании с обструктивной ренограммой, сочетание ухудшения ультразвуковой картины с T1 / 2 > 30 минут и наличие симптомов [12]. В опубликованных одноцентровых сериях из Бразилии и Китая также использовались комбинированные критерии, объединяющие утяжеление гидронефроза, пороговые значения ПЗР и функционально-ренографические либо клинические признаки [21][22].

Таким образом, в большинстве национальных рекомендаций показания к хирургии формируются на основании сочетанной оценки морфологических изменений, функциональных показателей, их динамики и клинических проявлений.

Наша работа родилась как реакция на трансформацию смысла и духа показаний к пиелопластике при переводе на русский язык существующей в мире литературы, посвящённой проблеме показаний к пиелопластике, опубликованных в отечественных официальных изданиях, таких как актуальные клинические рекомендации и национальное руководство по детской хирургии.

В актуальном национальном руководстве по детской хирургии предлагается оперировать детей с гидронефрозом III ‒ IV степени (SFU), ПЗР лоханки более 20 мм, снижением функции почки на 35 – 40% и отрицательной диуретической пробой (T1/2 > 20 минут) [23]. В отличие от рекомендаций EAU на первом месте стоит степень гидронефроза по SFU, добавляется как критерий отбора значение ПЗР 20 мм. Таким образом, цитируемые рекомендации сохраняют возможность рассматривать III – IV степень по SFU как самостоятельный признак для отбора детей, нуждающихся в операции, ставя его на первое место среди критериев и добавляя значение ПЗР на уровне 20 мм как возможный самостоятельный признак необходимости хирургии.

Актуальные клинические рекомендации по гидронефрозу (гидронефротической трансформации) в РФ, разработанные Российским обществом урологов и утверждённые Минздравом РФ, с последними обновлениями (2023 – 2025 годы), рекомендуют: «ранняя хирургическая коррекция стеноза ЛМС показана детям с III – IV степенью гидронефроза (SFU), ПЗР лоханки > 20 мм, ДФП < 40% и отрицательной диуретической пробой (T1 / 2 > 20 минут)» [24]. Для взрослых пациентов показанием для пластической операции является гидронефроз 2 – 3А стадий. Переход от наблюдения к пиелопластике рекомендован при снижении ДФП более чем на 10% в течение периода наблюдения, увеличении ПЗР лоханки, нарастании степени гидронефроза (SFU) и появлении симптомов (боль / инфекция мочевых путей (ИМП)). Луч надежды на возможность расценивать приведённый в начале список критериев как совокупность, а не как перечень, в котором каждый из пунктов является показанием к операции, исчезает при анализе следующего абзаца вышеупомянутого документа: «Рекомендуется выполнение открытых пластических операций с целью предотвращения гибели почки детям с III ‒ IV степенью гидронефротической трансформации (ГНТ) (SFU) и взрослым с гидронефрозом 2 – 3А стадий» [24]. Таким образом, одной фразой рекомендован клинически агрессивный и не учитывающий научные данные подход к хирургическому лечению пациентов с гидронефрозом. Почему только открытых операций?

Итак, показания к пиелопластике у детей с обструкцией пиелоуретерального сегмента изменились от оценки при принятии решения простых статических критериев к многофакторным персонализированным моделям принятия решения. До 2005 года операции выполнялись преимущественно при наличии симптомов в сочетании с тяжёлой степенью гидронефроза и сниженной функцией (ДФП < 40%), причём крайне низкая функция (< 10 – 15%) часто рассматривалась как аргумент в пользу нефрэктомии. Решения базировались на однократном измерении ультразвуковых и сцинтиграфических параметров без учёта динамики показателей.

Период между 2005 и 2015 годами характеризовался сдвигом к оценке показателей в динамике: прогрессирующее снижение ДФП ( ≥ 5 – 10%) и ухудшение УЗ-картины (рост ПЗР, истончение паренхимы), ставшие ключевыми триггерами вмешательства, — что позволило расширить показания на асимптомную группу при наличии неблагоприятной динамики. Параллельно сформировалась органосохраняющая стратегия при низкой функции почки вместо первичной нефрэктомии.

Современный этап (после 2015 года) отличается интеграцией стандартизированных УЗ-классификаций (UTD, SFU, Onen), детальных паренхиматозных параметров (толщина паренхимы < 5 мм, пирамид < 3 мм, z-score длины почки), усовершенствованных радионуклидных протоколов MAG3 (MAG-SOS, F-15, поздние снимки, время кортикального транзита), балльных систем (HN Severity Score, US-score Li / Braga) и мочевых биомаркеров (CA19-9, ECM-белки, HSP70). Принципиальным фактором расширения показаний стало включение двух ранее игнорируемых групп пациентов: первая — с супранормальной функцией поражённой почки (> 55% ДФП) при наличии тяжёлого гидронефроза и повышенных биомаркеров, вторая — это больные с крайне низкой функцией почки (ДФП < 35%, даже < 10%), где пиелопластика рассматривается как крайняя попытка сохранения жизнеспособной паренхимы.

Внедрение ML-моделей (точность предсказания необходимости операции до 85%) завершает переход от одного-двух изолированных критериев к комплексной оценке риска прогрессии, где решения принимаются на основании суммы параметров из разных доменов (морфология, функция, динамика, биомаркеры), что обеспечивает персонализированный подход с минимизацией риска как избыточных, так и запоздалых вмешательств.

Показания к пиелопластике у детей с обструкцией ПУС претерпели эволюцию от простых статических критериев к многофакторным, персонализированным моделям принятия решения, интегрирующим морфологические, функциональные и клинические параметры, а также их динамику. Совокупность научных исследований свидетельствует, что использование какого-либо одного показателя в качестве основания для пиелопластики не соответствует современным взглядам и ведёт к риску гипердиагностики и сверхлечения.

Ключевые моменты:

1. Врождённая обструкция ЛМС, ассоциированная с гидронефрозом — гетерогенное состояние со слабой корреляцией между степенью дилатации чашечно-лоханочной системы и функциональными нарушениями паренхимы. Это исключает принятие решений о хирургическом лечении на основании какого-либо одного анатомического или функционального критерия.

2. Динамика анте- и постнатальных поражений почек и её полостной системы может носить как регрессивный, так и прогрессирующий характер.

3. Оценка показаний к хирургии ЛМС при гидронефрозе должна базироваться на совокупности исходных структурно-функциональных характеристик порока развития, а также при необходимости этих же характеристик в динамике.

4. Для определения показаний к хирургии обструкции ЛМС и гидронефроза диагностика порока должна предполагать определение следующих показателей:

a) наличие и степень выраженности нарушений оттока мочи на уровне пиелоуретерального сегмента, сопровождающихся расширением лоханки, больших и малых чашечек;

b) функциональное состояние почек;

c) активность инфекции мочевых путей;

d) наличие клинических проявлений.

5. Пластическая операция на ЛМС бесспорно показана пациентам с диагностированным нарушением проходимости в пиелоуретеральном сегменте. сопровождающимся расширением лоханки, больших и малых чашечек в сочетании с одним или несколькими нижеприведёнными показателями:

a) снижение дифференциальной функции почек ниже 40%;

b) уменьшение дифференциальной почечной функции на 10% и более, по данным динамического наблюдения с использованием серийной ренографии;

c) наличие клинически значимого болевого синдрома, ассоциированного с транзиторным ухудшением пассажа через пиелоуретеральный сегмент;

d) наличие манифестного течения инфекции верхних мочевых путей;

e) нарастание расширения чашечно-лоханочной системы. по данным ультразвукового исследования в динамике.

6. Активный мониторинг динамики гидронефроза при обструкции ЛМС целесообразен во всех остальных случаях выявления нарушения проходимости пиелоуретерального сегмента.

7. Нефрэктомия производится после предварительного дренирования почки и показана при снижении дифференциальной почечной функции ниже 10% через 2 месяца дренирования верхних мочевых путей. Нефрэктомия без попытки пиелопластики при ДФП 10 – 15% допустима только при отсутствии накопления изотопа на сцинтиграмме (афункция), крайне истончённой паренхиме ( < 2 мм) у пациентов в возрасте более 3 лет с длительным анамнезом заболевания.