Обструкция уретеровезикального сегмента (ОУВС) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — одни из самых частых причин оперативного вмешательства на мочевых путях у детей. В середине прошлого века были разработаны основные принципы открытой реимплантации мочеточника у детей, а в конце ХХ века началось внедрение малоинвазивных технологий при лечении детей с патологией уретеровезикального сегмента (УВС).

Первая серия лапароскопических экстравезикальных реимплантаций мочеточника (ЛЭРМ) у детей была представлена в 1993 году R.M. Ehrlich et al. [1]. В 2001 году I.S. Gill et al. представили первые данные о применении везикоскопичсекого доступа у двух пациентов с ПМР, которым выполнили уретероцистоанастамоз по Коэну [2]. Исследование R. Tejwani et al. (2017) показало, что в США в период с 1998 по 2012 год число малоинвазивных операций в детской урологии постепенно достигло 5,4% от общего количества выполнявшихся вмешательств при патологии УВС [3].

Появление роботической системы da Vinci XI открыло новый этап внедрения малоинвазивных технологий в хирургическом лечении ОУВС и ПМР у детей. В 2004 году C.A. Peters сообщил о первой серии из 24 детей, которым произвели робот-ассистированную реимплантацию мочеточника по Lich-Gregoir [4].

Нами обобщён опыт первых 12 робот-ассистированных экстравезикальных реимплантаций мочеточника (РАЭРМ), что стало целью исследования.

В период с июля 2024 года по октябрь 2025 года выполнено 12 реимплантаций мочеточника с использованием роботической платформы da Vinci XI. Средний возраст пациентов составил 3,9 ± 2,9 года. Самому младшему пациенту на момент реимплантации было 7 месяцев. Средний рост пациентов — 101,4 ± 20,4 см, средняя масса тела — 17,4 ± 7,7 кг, 8 (66,7%) пациентов — мальчики, 4 (33,3%) — девочки. Среднее значение переднезаднего размера лоханки до операции — 21,7 ± 7,1мм.

У 5 (41,7%) пациентов признаки патологии УВС были выявлены антенатально, у 7 (58,3%) — постнатально. Клинические проявления заболевания в виде инфекции мочевых путей присутствовали у 4 (33,3%) пациентов. У 11 пациентов показанием к операции явилась ОУВС, а у 1 — ПМР.

Предоперационная диагностика ПМР и ОУВС мочеточника включала: ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства, спиральную компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с контрастированием или магнитнорезонансную томографию, микционную цистографию, радиоизотопное исследование.

Всем пациентам была выполнена робот-ассистированная экстравезикальная поперечная реимплантация мочеточника по методике, предложенной С.Г. Бондаренко (2013) [5].

Операцию выполняли в положении пациента на спине. Устанавливали три 8-мм троакара для роботических инструментов и один дополнительный 5-мм порт для работы ассистента (рис. 2).

При установке троакаров у пациентов раннего возраста необходимо учитывать не только расстояние между троакарами с целью исключения конфликта инструментария во время операции, но и расстояние от места проникновения троакара в брюшную полость до зоны хирургического интереса, поскольку при уменьшении последнего менее 10 см возникают ограничения степени свободы движений инструмента.

Используемый нами набор роботических инструментов включал диссектор Maryland с биполярной коагуляцией, иглодержатель, изогнутые ножницы с монополярной коагуляцией.

Доступ к УВС осуществляли путём вскрытия брюшины по задней стенке мочевого пузыря на 1 – 2 см выше линии, соединяющей точки вхождения мочеточника в мочевой пузырь. Разрез брюшины продолжали в краниальном направлении над проекцией нижней трети мочеточника. После диссекции тканей и выделения нижней трети мочеточника вплоть до мочевого пузыря мочеточник прошивали, перевязывали и выше места перевязки пересекали (рис. 3).

Стенку мочевого пузыря брали на держалки, которые выводили на переднюю брюшную стенку (рис. 4). На следующем этапе рассекали детрузор до пролабирования слизистой мочевого пузыря с целью формирования в дальнейшем подслизистого туннеля (рис. 5).

Резекцию мочеточника по ширине выполняли в тех случаях, когда диаметр мочеточника не позволял сформировать подслизистый туннель достаточной длины для реализации антирефлюксной защиты (рис. 6).

В слизистой мочевого пузыря острым путём создавали апертуру и формировали неоустье. Уретероцистоанастомоз формировали с использованием нити Monocyn 5/0 на игле ½ окружности, длиной 13 мм.

В 11 случаях дренирование проводили путём интраоперационной установки мочеточникового JJ-стента (рис. 7), в 1 случае предварительно была выполнена чрескожная пункционная нефростомия. Операцию завершали, ушивая детрузор по линии рассечения над мочеточником (рис. 8).

Конверсии в открытое или лапароскопическое вмешательство не зафиксировано. Общее время оперативного вмешательства при первых операциях составляло 175 минут и в последующем сохранилось примерно в тех же значениях, средняя продолжительность операции составила 170,4 ± 31,5 минуты (рис. 9). Среднее время докинга в серии составило 22,5 ± 2,4 минуты (рис. 10). Среднее консольное время операции — 99,2 ± 28,6 минуты (рис. 11).

Спустя 2 месяца после операции 9 пациентам под общей анестезией произведено удаление стента. Послеоперационный мониторинг включал в себя УЗ-контроль дилатации верхних мочевых путей, оценку показателей ОАК и ОАМ. Повторное дренирование в раннем послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном из случаев. В позднем послеоперационном периоде у одного пациента выявлен рецидив УВС.

Среднее значение переднезаднего размера лоханки до оперативного вмешательства составляло 21,8 ± 7,1 мм, после прекращения дренирования — 11,1 ± 4,3 мм (рис. 12).

Открытые методики уретероцистоанастомоза, предложенные в прошлом для лечения патологии УВС, долгое время применялись в качестве «золотого стандарта», однако в настоящий момент используются реже. Травматичность «открытого» доступа и неудовлетворительный косметический результат стали основными движущими факторами эволюции хирургического подхода, что привело к появлению и внедрению в педиатрической практике лапароскопических и везикоскопических вмешательств. Наряду с явными преимуществами для пациентов, связанными с существенным уменьшением травмы, болевых ощущений, сокращением периода реабилитации и прекрасного косметического результата, для малоинвазивных методик характерны длительный период овладевания навыками и сложности в эргономике при использовании как лапароскопического доступа, так и везикоскопического. Это значительно осложняет работу хирурга, требуя от него временных, физических и моральных усилий, что на фоне переутомления повышает вероятность увеличения продолжительности операции и рисков развития осложнений.

Внедрение роботических технологий позволило исключить влияние вышеописанных факторов и обеспечило высочайший комфорт для хирурга при выполнении вмешательства. В современной литературе проводится сравнительный анализ эффективности и безопасности РАЭРМ, традиционной ЛЭРМ и везикоскопической реимплантации.

По мнению ряда авторов, ЛЭРМ остаётся трудоёмкой манипуляцией, сопряжённой с трудностями при наложении интракорпоральных швов [6 – 8]. На точность манипуляций может повлиять тремор, особенно при выполнении деликатной диссекции тканей. Кроме того, углы обзора ограничены положением троакаров и ориентацией лапароскопических инструментов. Технология формирования эндокорпорального шва связана с навыками и неизбежной усталостью, накапливающейся в процессе хирургического вмешательства, что затрудняет контроль наложения швов и работу с деликатными тканями, в то время как преимущества системы da Vinci XI: десятикратное увеличение и трёхмерное изображение операционного поля, улучшенная эргономика, подавление тремора, большая степень свободы в работе инструментов и наличие «эндозапястья» (технология endowrist), позволяют полностью исключить влияние эргономики на точность движений, а хирургу находиться в комфортной физической кондиции на протяжении всей операции [9].

По мере развития везикоскопического доступа стало ясно, что метод обладает высокой эффективностью [10][11]. Однако эта методика является сложной даже для хирургов, владеющих традиционной лапароскопией, и кривая обучения выходит на пик и достигает плато значительно позже, чем при освоении других малоинвазивных методик [12][13]. Существуют исследования, направленные на улучшение и оптимизацию эргономики при везикоскопической реимплантации мочеточника [14][15], однако с увеличением опыта стали открываться и негативные стороны, замедляющие его широкое распространение, прежде всего — ограниченный объём рабочего пространства, особенно у детей младшего возраста, неудобства в эргономике доступа [16][17].

В 2021 S. Anand et al. в своей работе пришли к выводу, что при традиционном везикоскопическом доступе стремительно снижается мышечный тонус и появляется утомляемость, что причиняет значительный дискомфорт хирургу. Эргономические показатели были значительно лучше при роботизированном доступе [18].

Дискутабельным является вопрос методики обуживания мочеточника при различных доступах. Нет консенсуса в важных, на наш взгляд, вопросах: от каких значений диаметра мочеточника следует проводить его резекцию по ширине; какой диаметр мочеточника является оптимальным для проведения реимплантации; в какой степени от первоначального диаметра допустимо проводить редукцию мочеточника по ширине, при этом сохраняя его иннервацию и кровоснабжение. Так, согласно принципу, предложенному A.J. Paquin (1959), для формирования антирефлюксного механизма рекомендуемым соотношением длины туннеля и диаметра мочеточника является 5:1 [19].

Нередко при ЛЭРМ и везикоскопической реимплантации на фоне неизбежной физической усталости хирурги отказываются от выполнения продольной резекции мочеточника, понимая, насколько трудоёмким и продолжительным будет процесс обуживания, что создаёт предпосылки для снижения потенциальной эффективности хирургического вмешательства.

Для решения этой проблемы при ЛЭРМ с учётом сложностей при выполнении эндокорпорального обуживания мочеточник выводится на переднюю брюшную стенку через троакарный размер, в условиях «открытой» хирургии производится обуживание мочеточника, и мочеточник вновь погружается в брюшную полость для формирования уретероцистоанастамоза.

При везикоскопическом доступе провести продольную резекцию мочеточника технически сложнее ввиду ограниченного объёма внутрипузырного пространства. Предложенные Ю.Э. Рудиным и соавт. (2021) приёмы, модернизирующие этап моделирования мочеточника, несколько облегчают работу хирурга, но не являются радикальным решением проблемы [20].

В процессе РАЭРМ выполнение обуживания мочеточника, несомненно, удлиняет операцию, но оно не связано с увеличением нагрузки на хирурга, и необходимость его выполнения не является психологической дилеммой, решение которой в пользу отказа от моделирования мочеточника может поставить под сомнение результат реимплантации мочеточника.

Полученные данные подтверждают безопасность и эффективность РАЭРМ у детей. Ключевым преимуществом метода по сравнению с лапароскопической экстравезикальной и везикоскопической реимплантацией является сохранение эргономики и физических ресурсов хирурга на протяжении всей операции. Это обеспечивает высокую прецизионность при выполнении интракорпорального обуживания мочеточника и формировании анастомоза, снижая влияние утомляемости оператора на качество хирургических манипуляций. Результаты исследования обосновывают перспективность дальнейшего внедрения РАЭРМ в рутинную клиническую практику.