Прошло уже 140 лет с момента первого описания спонтанной фундрянтной (молниеносной) гангрены мошонки французским врачом-дерматовенерологом Jean-Alfred Fournier — с тех пор заболевание носит имя своего первоописателя. Гангрена Fournier представляет собой гнойно-некротический фасциит, характеризующийся стремительным поражением паховой области и половых органов с быстрым распространением патологического процесса на прилежащие ткани [1][2].

Несмотря на длительный срок изучения нозологии, ряд ключевых вопросов остаётся нерешённым: до сих пор дискутируются аспекты этиологии и патогенеза, отсутствуют унифицированные подходы к диагностике, а также единая тактика оперативного и консервативного лечения. Актуальность проблемы подчёркивается и организационной неопределённостью: в настоящее время не выработаны чёткие критерии выбора профиля стационара для ведения таких пациентов. Это наглядно прослеживается на примере лечебных учреждений Ростовской области, где больных с гангреной Fournier госпитализируют как в хирургические, так и в урологические отделения, что формирует разнородность лечебных алгоритмов и затрудняет оценку их эффективности.

Гангрена Fournier относится к жизнеугрожающим состояниям: по данным литературы, летальность при этом заболевании варьируется в пределах 25 – 40%. Столь высокие показатели во многом обусловлены поздним обращением пациентов за медицинской помощью и, как следствие, отсроченным выполнением необходимого оперативного вмешательства. Согласно результатам мировых исследований, заболевание преимущественно встречается у мужчин, тогда как у женщин регистрируется значительно реже [3 ‒ 5].

В связи с изложенным совершенствование тактики ведения пациентов с гангреной Fournier остаётся одной из приоритетных задач современной урологии и хирургии.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность комплексного подхода к ведению больных с гангреной Fournier на основании анализа непосредственных результатов хирургического и консервативного лечения, а также систематизировать методику терапии на базе собственных клинических наблюдений.

Исследование основано на ретроспективном анализе клинических данных 20 пациентов мужского пола в возрасте от 27 до 84 лет, находившихся на лечении в урологическом отделении ГБУ РО «ГБСМП» в г. Ростове-на-Дону в период с 2021 по 2024 год с установленной нозологией — гангрена Fournier.

Критерии включения в анализ: подтверждённый диагноз, требующий выполнения некрэктомии; наличие полного комплекта медицинской документации (истории болезни, операционные протоколы, результаты лабораторных и инструментальных исследований); проведённый курс комплексной послеоперационной терапии. Критерии исключения: неполные данные о течении послеоперационного периода, отсутствие информации об исходах лечения.

Все пациенты подверглись оперативному вмешательству в объёме некрэктомии с иссечением нежизнеспособных тканей и захватом прилежащих здоровых участков на расстоянии 1 – 2 см от видимой границы некроза. Такой объём резекции был принят как стандартный для обеспечения радикальности удаления поражённых тканей и минимизации риска сохранения инфекционного очага. В случаях масштабной некрэктомии применяли аутодермопластику. Операции выполнялись бригадой опытных урологов в условиях операционной с соблюдением правил асептики и антисептики; контроль радикальности иссечения осуществлялся интраоперационно на основании визуальной оценки тканей (цвет, кровоточивость, сократимость).

Послеоперационную обработку раны проводили двукратно по унифицированному протоколу: удаление экссудата, обработка антисептическими растворами с учётом чувствительности выявленной микрофлоры (при наличии данных посева), контроль состояния краёв раны и при необходимости — коррекция тактики местного лечения.

Комплексная консервативная терапия реализовывалась по стандартизированной схеме и включала:

Оценку эффективности лечения проводили на основании динамики клинических и лабораторных показателей: температуры тела, уровня лейкоцитов, С-реактивного белка, скорости заживления раны, а также регистрации отдалённых исходов (включая летальность).

Клинический эффект от проведённого лечения был достигнут у 15 (75%) пациентов, что подтверждалось регрессом местных признаков воспаления, нормализацией показателей системной воспалительной реакции и положительной динамикой заживления послеоперационной раны. У 5 (25%) пациентов зафиксирован летальный исход; причиной смерти явились декомпенсация сопутствующей кардиальной и эндокринной патологии, развившаяся на фоне тяжёлого системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции.

Анализ исходов позволил выделить ряд факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом: пожилой возраст (старше 75 лет), наличие множественной коморбидности (в первую очередь хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета с сосудистыми осложнениями), а также выраженные нарушения нутритивного статуса и гипоальбуминемия. Эти параметры могут рассматриваться как предикторы повышенного риска летальности и требуют особого внимания при планировании хирургического лечения и послеоперационного ведения.

В качестве примера приводим несколько клинических наблюдений, демонстрирующих вариабельность течения заболевания и подходов к терапии в зависимости от возраста, объёма поражения и тяжести сопутствующей патологии.

Клиническое наблюдение 1. Мужчина, 69 лет, в течение 2 недель отмечал острые боли в области головки полового члена, а также боли и увеличение в размерах мошонки. При осмотре выявлены некротические изменения полового члена и мошонки (рис. 1).

Из сопутствующей патологии у пациента имелись сахарный диабет 2-го типа и гипертоническая болезнь. Лабораторные исследования выявили признаки выраженного системного воспалительного ответа и метаболических нарушений: лейкоцитоз — 19,3 × 10⁹/л с наличием токсогенной зернистости нейтрофилов; С-реактивный белок — 199 мг/л; глюкоза крови — 7,6 ммоль/л; мочевина — 14,57 ммоль/л; креатинин — 106 мкмоль/л.

Пациенту выполнено оперативное вмешательство в следующем объёме: цистостомия, ампутация полового члена, некрэктомия. Назначены цефоперазон 2000 мг × 2 раза в сутки, меропенем 1000 мг × 3 раза в сутки, инфузионная и детоксикационная терапия. Местное лечение включало ежедневные двукратные перевязки с обработкой раны растворами перекиси водорода 3% и хлорамина 10%. По результатам микробиологического исследования раневого отделяемого выявлен Pseudomonas aeruginosa.

Спустя 4 дня после первичного оперативного вмешательства отмечено прогрессирование гнойно-некротического процесса с увеличением зоны поражения кожи мошонки и распространением в подвздошные области. Выполнено повторное хирургическое вмешательство в объёме: вторичная некрэктомия; двухсторонняя орхэктомия; лампасные разрезы подвздошных областей. Особенностью операции явилась тщательная изоляция некротизированных тканей с иссечением в пределах 1 – 2 см прилежащих визуально здоровых тканей — для обеспечения радикальности удаления очага инфекции. В схему местного лечения дополнительно включены раствор Лавасепта 0,2 % и химотрипсин.

После 28 дней стационарного лечения пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем ему была выполнена аутодермопластика.

Клиническое наблюдение 2. Мужчина, 27 лет, обратился с жалобами на прогрессирующий в течение 5 дней отёк и увеличение в размерах мошонки и полового члена, некротические изменения кожных покровов, а также субфебрильную гипертермию (до 37,8 °C). Со слов больного, симптоматика начала нарастать спустя некоторое время после орального контакта. В анамнезе — хронический гепатит С.

При ультразвуковом исследовании выявлены признаки выраженного отёка мягких тканей мошонки и полового члена. Лабораторные данные свидетельствовали о тяжёлом воспалительном процессе и нарушении функции почек: лейкоцитоз — 23,22 × 10⁹/л; С-реактивный белок — 199,7 мг/л; креатинин — 189 мкмоль/л; мочевина — 10,85 ммоль/л.

Выполнено хирургическое лечение в объёме некрэктомии кожи полового члена и мошонки с иссечением поражённых участков и захватом 1 – 2 см прилежащих здоровых тканей (рис. 2 A ‒ B). Проведена консервативная терапия: 1) антибактериальная — цефтриаксон 1000 мг × 2 раза в сутки, метронидазол 100 мл × 3 раза в сутки; 2) гемостатическая — аминокапроновая кислота 100,0 мл × 2 раза в сутки, этамзилат 2,0 мл × 3 раза в сутки. Местное лечение включало ежедневные двукратные перевязки с последовательной обработкой раны растворами перекиси водорода 3%, хлорамина 10% и лавасепта 0,2%.

По результатам микробиологического исследования раневого отделяемого выявлен Streptococcus viridans в титре 10⁷ КОЕ/мл.

На 15-е сутки пребывания в стационаре пациенту выполнена свободная аутодермопластика в зоне некрэктомии врачом-комбустиологом ожогового отделения (рис. 2 С ‒ D).

Клиническое наблюдение 3. Мужчина, 59 лет, предъявлял жалобы на выраженную слабость и боли в мошонке, а также отмечал некротические изменения кожи мошонки (рис. 3). Симптомы прогрессировали в течение 3 суток.

До поступления в урологическое отделение пациент находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении городской больницы, где ему проводилась консервативная терапия по поводу имеющейся соматической патологии. В связи с ухудшением состояния и выявлением урологических осложнений пациент был переведён в ГБУ РО «ГБСМП» в г. Ростове-на-Дону для дальнейшего лечения в условиях урологического стационара.

Сопутствующая патология носила тяжёлый полиморбидный характер и включала: острую почечную недостаточность; сахарный диабет 2-го типа; гипертоническую болезнь; двухстороннюю пневмонию; анемию тяжёлой степени; цирроз печени. Лабораторные показатели на момент поступления отражали выраженные системные нарушения: лейкоцитоз — 14,83 × 10⁹/L; гемоглобин — 86 г/л; тромбоцитопения — 75 × 10⁹/L; креатинин — 251 мкмоль/л; мочевина — 10,73 ммоль/л; глюкоза — 6,26 ммоль/л.

Ввиду выраженной брадикардии пациенту был установлен временный однокамерный электрокардиостимулятор. Перед оперативным вмешательством выполнена гемотрансфузия для коррекции анемии. Объём оперативного лечения был расширен ввиду распространённости некротического процесса и, помимо иссечения кожи половых органов, включал двустороннюю орхэктомию и некрэктомию поражённых тканей в зоне внутренней поверхности левого бедра. По результатам микробиологического исследования раневого отделяемого выявлена Escherichia coli 10⁷ КОЕ/мл. Пациенту проводили антибактериальную (меропенем 1000 мг × 3 раза в сутки), инфузионную, детоксикационную и антикоагулянтную терапию. Несмотря на проведённые мероприятия, через 6 часов после оперативного вмешательства была констатирована биологическая смерть пациента.

Анализ данных литературы убедительно демонстрирует, что консервативная тактика в качестве единственного метода лечения гангрены Fournier неприемлема ввиду высокого риска летального исхода [6]. Современная хирургическая тактика существенно эволюционировала по сравнению с подходами XX века: сегодня обоснована и активно применяется «наступательная» хирургическая стратегия с выполнением обширной некрэктомии. Ключевая цель такого вмешательства — остановить распространение гнойно-септического процесса на прилежащие ткани. При этом обязательным компонентом терапии остаётся комбинированная консервативная поддержка.

Исследования, в которых применялась исключительно консервативная методика, демонстрируют неоправданно высокие показатели смертности по сравнению с хирургическим подходом, реализуемым с момента поступления пациента [5][7]. Так, по данным С.А. Алиев и соавт. (2022), агрессивная хирургическая тактика на ранних этапах в сочетании с комбинированной антибактериальной терапией показала хорошие результаты. Среди 31 наблюдаемого пациента летальность составила 6% [8]. В то же время в другой клинической выборке (11 пациентов), несмотря на выполнение хирургического лечения в день поступления и проведение комбинированной консервативной терапии, уровень смертности достиг 36,4% [9], что подчёркивает влияние сопутствующих факторов и гетерогенность когорты больных.

В работе В.В. Привольнев и соавт. (2014) представлен анализ 20 случаев гангрены Fournier за период с 2004 по 2012 год: общая летальность составила 25% (5 пациентов). Авторы особо отмечают преобладание среди больных лиц с сахарным диабетом. Всем пациентам в день поступления выполнялась некрэктомия с последующей комбинированной антибактериальной терапией и ежедневными перевязками с применением ряда антисептиков — раствора перекиси водорода, диоксидина, мирамистина, хлоргексидина, повидон-йода и перманганата калия [10].

Отдельного внимания заслуживает опыт R.S. Hollabaugh et al. (1998), описавших 26 случаев гангрены Fournier, в лечении которых наряду с незамедлительным хирургическим вмешательством и комбинированной консервативной терапией применялась гипербарическая оксигенация. В исследовании выделены две группы: 14 пациентов, получавших гипербарическую оксигенацию после операции, и группа без её использования. В первой группе летальность составила 7%, во второй — 42%; общая смертность в когорте — 23 % [11], что свидетельствует о потенциальной пользе данного метода в комплексном лечении. E. Benizri et al. (1996) представили наблюдение за 24 пациентами с уровнем смертности 25%. Особенностью подхода являлась тройная антибактериальная терапия в сочетании с диссекцией некротизированных тканей и последующим применением гипербарической оксигенации [12].

Анализ клинической практики ГБУ РО «ГБСМП» в г. Ростове-на-Дону показывает, что гангрена Fournier не имеет чётко очерченной возрастной привязки — заболевание может развиться у пациентов любой возрастной группы. При этом у всех больных выявляется та или иная сопутствующая патология, зачастую существенно осложняющая течение болезни и влияющая на прогноз, что подтверждается отдельными исследованиями [13]. В реализации тактики лечения пациентов с гангреной Fournier стандартом является незамедлительное хирургическое вмешательство с иссечением поражённых тканей и захватом 1 – 2 см прилежащих визуально здоровых участков, дополненное комплексной консервативной терапией и регулярной санацией послеоперационной раны. По нашим наблюдениям, высокую эффективность в лечении гнойно-септических ран демонстрирует комбинация антисептического раствора Лавасепт 0,2 % и препарата химотрипсин.

Одной из существенных проблем после радикальной некрэктомии остаются обширные зияющие послеоперационные дефекты, при которых наложение вторичных швов зачастую невозможно. На сегодняшний день оптимальным решением этой проблемы является выполнение свободной аутодермопластики, позволяющей закрыть раневой дефект и улучшить функциональные и эстетические результаты лечения.

Ключевым фактором успешного лечения гангрены Fournier является максимально раннее выполнение хирургического вмешательства. Сравнение современных подходов с хирургическими тактиками прошлого века демонстрирует значительный прогресс в улучшении исходов терапии. Если ранее практиковалось минимальное иссечение некротизированных участков с расчётом на последующее наложение вторичных швов, что нередко приводило к прогрессированию поражения и необходимости повторных некрэктомий, то сегодня обоснована радикальная тактика: обширная некрэктомия с захватом 1 – 2 см прилежащих визуально здоровых тканей. Важным преимуществом современной стратегии является возможность не опасаться формирования обширных зияющих послеоперационных дефектов: применение свободной аутодермопластики позволяет эффективно закрывать раневые поверхности, способствуя более быстрому восстановлению пациентов и улучшая функциональные результаты.

Ключевые моменты:

Оптимальная тактика ведения больных с гангреной Fournier должна включать:

1) незамедлительную радикальную некрэктомию с иссечением поражённых тканей и захватом прилежащих здоровых участков;

2) комплексную консервативную терапию;

3) регулярную санацию послеоперационной зоны;

4) аутодермопластику при наличии обширного раневого дефекта.

Реализация такого мультидисциплинарного подхода позволяет минимизировать риск прогрессирования инфекционного процесса, снизить летальность и улучшить отдалённые результаты лечения.