История изучения нейроэндокринных клеток (НЭК) предстательной железы (ПЖ) берёт свое начало в 1944 году с работы K. Pretl. Эти клетки, являющиеся частью диффузной APUD-системы (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), происходят из тех же эндодермальных плюрипотентных стволовых клеток, что и секреторные клетки ПЖ. В здоровой ткани ПЖ их количество не превышает 1% [1][2].

НЭК секретируют ряд нейрональных маркеров, таких как хромогранин A, нейрон-специфическая енолаза, синаптофизин и CD56 [3]. Они участвуют в андроген-независимой регуляции роста и дифференцировки эпителия ПЖ, а также в поддержании гомеостатического баланса секреторной функции [4]. В первичной аденокарциноме ПЖ в 30 – 100% случаев обнаруживаются НЭК, которые при световой микроскопии могут быть морфологически сходны с опухолевыми ацинарными клетками. Это явление наблюдается как в первичной опухоли, так и в метастатических очагах. Верификация НЭК проводится иммуногистохимическим (ИГХ) методом с использованием маркера хромогранин A. В свою очередь, НЭК способны экспрессировать простат-специфические маркеры, такие как простатический специфический антиген (ПСА), что отражает их двойственный биологический потенциал. В связи с этим вопрос о прогностическом значении фокальных НЭК в аденокарциноме ПЖ остаётся дискуссионным [5].

Очаги НЭК со светлыми ядрами и крупными эозинофильными гранулами в цитоплазме могут обнаруживаться в ПЖ как в норме, так и при злокачественном процессе. Эта морфологическая особенность, известная как изменение по «типу клеток Paneth», обусловлена их сходством с одноимёнными клетками желудочно-кишечного тракта [6]. Фактически данные клетки гистогенетически ближе к кишечным НЭК, поскольку экспрессируют нейроэндокринные маркеры и не содержат лизоцим, в отличие от истинных клеток Paneth [7]. Клинико-морфологическое значение данного феномена заключается в том, что данные изменения по «типу клеток Paneth» встречаются при различных степенях злокачественности РПЖ, а также в образцах опухоли, ранее подвергшейся андроген-депривационной терапии (АДТ).

Данные, полученные в ходе серии клинических наблюдений, подтверждают, что наличие очаговой нейроэндокринной дифференцировки (включая изменения по «типу клеток Paneth») не является самостоятельным прогностическим фактором и не должно влиять на определение группы по шкале Gleason. Оценку степени злокачественности следует проводить исключительно на участках ацинарной аденокарциномы. Во избежание терминологической путаницы, которая может исказить клинико-терапевтическую интерпретацию находок, термин «нейроэндокринная дифференцировка» целесообразно применять только к высокозлокачественным нейроэндокринным карциномам ПЖ с диффузной экспрессией специфических маркеров, избегая его использования при описании очаговых нейроэндокринных элементов [8].

Терапевтически индуцированный нейроэндокринный рак предстательной железы (т-НЭРПЖ) — это общепринятый в международной онкологической практике термин, обозначающий развитие резистентности к стандартной АДТ с последующей трансформацией аденокарциномы в опухоль с нейроэндокринной дифференцировкой [9]. Распространённость т-НЭРПЖ закономерно возрастает по мере проведения лекарственной терапии, и, по данным крупных исследований, на его долю может приходиться до 30% случаев прогрессирующего заболевания, что делает изучение этой формы критически важным для понимания механизмов резистентности [10 – 13]. Несмотря на значительный рост числа публикаций, посвящённых нейроэндокринным опухолям ПЖ, в особенности т-НЭРПЖ, эта область онкоурологии остаётся недостаточно изученной. Дефицит данных, обусловленный редкостью описания патологии, подчёркивает актуальность детального анализа отдельных клинических наблюдений. В данной статье представлено такое наблюдение, цель которого в оптимизации диагностического алгоритма и терапевтической тактики при т-НЭРПЖ.

Цель исследования — провести анализ текущей практики на примере пациента с т-НЭРПЖ для иллюстрации возможностей оптимизации диагностического алгоритма и терапевтической тактики.

У пациента Л., 1960 г.р., в феврале 2018 года в рамках планового амбулаторного обследования был выявлен уровень ПСА до 100 нг/мл. В марте 2018 года в МРНЦ им. А.Ф. Цыба, по результатам мультифокальной биопсии предстательной железы, диагностирована ацинарная аденокарцинома (Grade Group 5, индекс Gleason 5 + 5 = 10). При КТ трёх зон и остеосцинтиграфии были выявлены множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах и остеобластические метастазы в костях таза.

С апреля 2018 года была начата комбинированная АДТ: агонист, лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (а-ЛГРГ) в сочетании с антиандрогеном 1-го поколения (бикалутамид 50 мг/сут.). В качестве профилактики костных осложнений на фоне метастатического поражения ежемесячно вводили бисфосфонаты. Динамический контроль уровня ПСА проводили с трёхмесячными интервалами.

Согласно рекомендации онкологического консилиума, в июне 2018 года пациенту на фоне АДТ были проведены 6 курсов химиотерапии доцетакселом. Динамика уровня ПСА демонстрировала ответ на терапию: снижение до 0,3 нг/мл к декабрю 2018 года, впоследствии был зафиксирован устойчивый ежемесячный рост показателя (0,5 нг/мл (02.2019), 1,0 нг/мл (07.2019), 2,5 нг/мл (09.2019), 3,3 нг/мл (02.2020) и 9,2 нг/мл (04.2020)).

В связи с прогрессированием РПЖ на фоне продолжающейся АДТ в июне 2020 года было решено выполнить реиндукцию доцетаксела (4 курса). Однако при контрольном обследовании в августе 2020 года зафиксирован дальнейший рост уровня ПСА до 24,4 нг/мл, что свидетельствовало о резистентности опухоли к данной линии терапии. С сентября 2020 года начата терапия абиратероном ацетатом (1000 мг/сутки перорально) в комбинации с преднизолоном (10 мг/сутки). В дальнейшем была отмечена положительная динамика в виде снижения уровня ПСА: 19,8 нг/мл (10.2020), 10,1 нг/мл (12.2020) и 8,6 нг/мл (05.2021). Однако с августа 2021 года вновь отмечен прогрессивный рост показателя ПСА: 11,7 нг/мл (08.2021), 19,2 нг/мл (10.2021) и 24,7 нг/мл (12.2021).

В декабре 2021 года, по данным КТ, отмечено минимальное увеличение в размерах метастатического тазового лимфоузла справа. К марту 2022 года отмечена тенденция к негативной динамике. Уровень общего ПСА составил 34,1 нг/мл (03.2022) и 46,3 нг/мл (04.2022). В августе 2022 года отмечено дальнейшее увеличение тазового лимфоузла справа, а также появление образования в мягких тканях грудной стенки слева. Биопсия последнего не выявила структур опухоли.

Учитывая прогрессивный рост уровня ПСА (41,6 нг/мл — 05.2022, 44,1 нг/мл — 06.2022), в июле 2022 года вновь была назначена реиндукция доцетаксела на фоне продолжающейся АДТ. Однако уже к октябрю 2022 года после проведения 3 курсов химиотерапии диагностировано прогрессирование: увеличение метастазов в тазовых лимфоузлах с обеих сторон, появление новых костных метастазов в позвонках Th11 – Th12 и метастаза в мягких тканях передней брюшной стенки. Уровень ПСА на тот момент составил 39 нг/мл (10.2022).

В ноябре 2022 года начата терапия кабазитакселом (2 курса). В январе 2023 года уровень ПСА составил 44 нг/мл, и в этом же месяце была начата терапия энзалутамидом. В марте 2023 года зафиксировано прогрессирование с увеличением количества и размеров костных и лимфогенных метастазов. Уровень ПСА от мая 2023 года — 71,2 нг/мл. ПЭТ/КТ с 18F-ПСМА-1007 подтвердила наличие метаболически активной опухолевой ткани в забрюшинных и тазовых лимфоузлах, костях скелета, а также выявила изменения в нижнем яремном лимфоузле слева и в предстательной железе (рис. 1А).

В июне 2023 года была выполнена повторная биопсия предстательной железы. Гистологическое исследование всех 16 образцов выявило низкодифференцированную аденокарциному с индексом Gleason 5 + 5 = 10 (Grade Group 5). Опухолевая инфильтрация составила от 10% до 100% площади фрагментов, с признаками периневральной и лимфоваскулярной инвазии, а также врастанием в мышечный слой (рис. 2). В ДНК лейкоцитов периферической крови не выявлено герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 (метод ПЦР и NGS). Уровень общего ПСА на июнь 2023 года составил 73,8 нг/мл.

С учётом наличия ПСМА-экспрессирующей опухолевой ткани при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ (мКРРПЖ) (по данным ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ПСМА) и прогрессировании заболевания на фоне всех предшествующих линий терапии 16 июня 2023 года пациенту был проведён первый курс таргетной радиолигандной терапии препаратом ¹⁷⁷Lu-ПСМА-617 в отделении радионуклидной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Введённая активность препарата составила 7540 МБк.

Данные посттерапевтического ОФЭКТ / КТ-сканирования (17.06.2023) продемонстрировали патологическую гипераккумуляцию радиофармацевтического лекарственного препарата (РФЛП) в костных структурах: в отдельных позвонках, костях таза, рёбрах, лопатках, грудине, а также проксимальных отделах плечевых и левой бедренной костей. Часть очагов соответствовала зонам бластической деструкции. Наиболее крупный очаг с тотальной деструкцией локализовался в правой подвздошной кости на уровне вертлужной впадины (SUVmax = 16,4). Контрольный очаг в теле Th11 имел размер до 33 мм (SUVmax = 18,2). Экстраоссальное накопление было выявлено в проекции множественных забрюшинных лимфатических узлов (вдоль аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов), крупнейший из которых размером до 53 мм располагался паравертебрально слева (SUVmax = 3,3). Интенсивное накопление отмечалось также в правом наружном/запирательном лимфоузле (44 × 35 мм, SUVmax = 30,5) и в предстательной железе (30 × 28 мм, SUVmax = 0,9) (рис. 3). При последующем лабораторном контроле зафиксирована следующая динамика уровня ПСА: 61,5 нг/мл (03.07.2023) и последующее снижение до 39,3 нг/мл (17.07.2023).

Второй курс таргетной радиолигандной терапии РФЛП ¹⁷⁷Lu-ПСМА-617 с активностью 7540 МБк был проведён 27 июля 2023 года. Посттерапевтическое сканирование после второго курса (рис. 3В) и контрольное исследование ПЭТ / КТ с ¹⁸F-ПСМА от 31 августа 2023 года выявило сложную динамику. Были диагностированы новые метастазы в медиастинальных, ретрокруральных лимфоузлах без повышенного накопления РФЛП, увеличение размеров ранее определяемых метастазов в забрюшинных и нижнем ярёмном слева лимфоузлах без существенного роста накопления РФЛП в них. В то же время в тазовых лимфоузлах фиксация РФЛП сохранялась на прежнем уровне при уменьшении их размеров. Большинство костных очагов демонстрировало снижение метаболической активности, хотя были выявлены и единичные новые поражения (менее 5) (рис. 1В). Уровень общего ПСА на 08 сентября 2023 года снизился до 22,6 нг/мл.

С учётом разнонаправленной динамики со стороны метастатических очагов в сентябре 2023 года выполнена ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ. Несмотря на значительное снижение уровня ПСА и отсутствие клинических признаков прогрессирования после двух курсов терапии, сравнительный анализ ПЭТ/КТ с двумя радиофармпрепаратами (¹⁸F-ПСМА-1007 и ¹⁸F-ФДГ) показал неоднородную картину. Были обнаружены ¹⁸F-ФДГ-позитивные, но ¹⁸F-ПСМА-1007-негативные очаги в медиастинальных и ретрокруральных лимфоузлах, а также в отдельных костных структурах. В забрюшинных и шейном лимфоузлах накопление ¹⁸F-ФДГ было значимо выше по сравнению с ¹⁸F-ПСМА-1007. При этом в подвздошных лимфоузлах и части костных очагов интенсивность накопления ¹⁸F-ФДГ была сопоставимой или ниже. Также в динамике зафиксировано увеличение размеров подвздошных, забрюшинных и ретрокруральных лимфатических узлов (рис. 1С).

С учётом этих данных 18 сентября 2023 года был выполнен третий курс терапии ¹⁷⁷Lu-ПСМА-617 активностью 7534 МБк. Результаты посттерапевтического сканирования показали дальнейшее снижение уровня аккумуляции РФЛП в таргетных очагах с увеличением размеров отдельных лимфатических узлов (рис. 3С).

Для исключения нейроэндокринной дифференцировки 22 сентября 2023 года проведено ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-DOTA-ТАТЕ, которое выявило: 68Ga-DOTA-TATE-позитивные / 18F-ПСМА-1007-негативные очаги (медиастинальные, ретрокруральные лимфоузлы и отдельные костные очаги, также общий подвздошный лимфоузел справа; очаги патологического накопления в тех же анатомических областях, что и в предыдущих исследованиях; появившиеся новые лимфоузлы, а также отдельные костные очаги (шейно-надключичный лимфоузел слева и левая подвздошная кость — доступны для верификации) (рис. 1D).

Далее планировалось выполнение биопсии наиболее доступного метастаза, накапливающего данный РФЛП, для окончательного морфологического подтверждения нейроэндокринной дифференцировки и проведения соответствующей противоопухолевой терапии. Однако состояние пациента начало прогрессивно ухудшаться. В ноябре 2023 года диагностирована смерть на фоне прогрессирования основного онкологического заболевания, осложнившегося полиорганной недостаточностью.

Развитие резистентности к АДТ обусловлено несколькими молекулярными механизмами. К ним относятся активация сигнального пути сплайс-варианта андрогенного рецептора, его лиганд-независимая активация, а также амплификация, сверхэкспрессия или мутации в гене андрогенного рецептора [14]. Важную роль играет феномен клеточной пластичности и генетического репрограммирования, которые могут придавать клеткам опухоли свойства, сходные со стволовыми, и способствовать их трансдифференцировке в нейроэндокринный фенотип, устойчивый к АДТ [15][16]. В частности, исследование Z. Li et al. (2015) продемонстрировало, что мутация гена TP53 в НЭК нарушает клеточный баланс и ускоряет трансдифференцировку части клеток аденокарциномы предстательной железы в НЭК. Этот процесс сопровождается увеличением популяции НЭК, развитием резистентности к АДТ и ассоциирован с неблагоприятным прогнозом [17].

Многоцентровое исследование II фазы, посвящённое оценке эффективности энзалутамида при мКРРПЖ, выявило ключевые механизмы резистентности на основе анализа циркулирующих опухолевых клеток. Из 65 включённых пациентов 33,8% ранее получали терапию абиратероном. Генетический анализ первичных опухолей показал высокую частоту нарушений: изменения в гене андрогенного рецептора были обнаружены в 73,1% случаев, а мутации в генах-супрессорах опухолевого роста (PTEN, RB1, TP53) — в 92,3 % случаев. На момент прогрессирования заболевания повторные биопсии выявили существенные изменения в профиле резистентности. Так, амплификация гена андрогенного рецептора была обнаружена у 64,7% пациентов (против 53,9% в первичной опухоли), а частота нарушений в гене BRCA2 возросла с 38,5% до 64,7%. Сравнительный анализ генетического профиля циркулирующих опухолевых клеток в динамике продемонстрировал при прогрессировании значимое увеличение количества сплайс-вариантов андрогенного рецептора, усиление экспрессии генов, регулируемых андрогенным рецептором, а также повышение уровня нейроэндокринных маркеров [18].

Кроме того, ряд исследований указывает на то, что на фоне АДТ (абиратероном или энзалутамидом) может происходить экспрессия глюкокортикоидных рецепторов. Их активация позволяет опухоли обойти блокаду андрогенного рецептора благодаря функциональному сходству этих сигнальных путей [19][20]. Это подтверждается данными рандомизированного исследования II фазы, в котором сравнивали дексаметазон и преднизолон у мужчин с мКРРПЖ, ранее не получавших лекарственного лечения. Частота снижения уровня ПСА в группе дексаметазона составила 47% по сравнению с 24% в группе преднизолона (p = 0,05) [21].

Ключевым фактором, регулирующим развитие т-НЭРПЖ, считается повышение уровня цАМФ. Показано, что АДТ активирует CREB (cAMP response element binding protein) и опосредует дифференцировку через GRK3 (G protein-coupled receptor kinase 3) [22]. Этот механизм был подтверждён в работе Y. Zhang et al. (2018), где АДТ индуцировала активацию онкогенного белка CREB как в андроген-зависимых клеточных линиях (LNCaP, VCaP), так и в клетках нейроэндокринного рака (NCI-H660, 144-13). Авторы продемонстрировали, что CREB усиливает ангиогенез и нейроэндокринную дифференцировку посредством активации фермента EZH2 (Enhancer of Zeste Homologue 2). Важным звеном этого процесса является подавление EZH2 экспрессии тромбоспондина-1 (TSP1) — ингибитора ангиогенеза, что подтверждает роль оси CREB/EZH2 в патогенезе НЭРПЖ [23]. Таким образом, EZH2 представляет собой потенциальную терапевтическую мишень: его ингибирование может подавлять нейроэндокринную дифференцировку, способствуя реверсии клеточного фенотипа и восстановлению чувствительности к АДТ. Энзим EZH2 действует синергически с другими эпигенетическими регуляторами (например, DNMT), изменяя состояние хроматина и повышая клеточную пластичность, что итоге облегчает трансдифференцировку [24].

Известно, что сигнальный путь Notch регулирует ключевые клеточные процессы, включая пролиферацию, дифференцировку, ангиогенез и апоптоз. Его дерегуляция (затрагивающая рецепторы Notch 1 – 4, лиганды Jagged-1, Jagged-2, Delta-подобные белки 1, 3, 4 и гены-мишени HEY1, HES1) часто наблюдается при РПЖ [25]. Интересно, что Notch может функционировать как онкоген на ранних стадиях заболевания, способствуя метастазированию, однако в ряде работ предполагается его онкосупрессорная роль на поздних этапах прогрессии [26]. Исследование G. Danza et al. (2012) показало, что гипоксия индуцирует нейроэндокринную дифференцировку посредством подавления экспрессии Notch1 и Notch2, а также снижения уровней их мишеней Hes1 и Hey1 как в андроген-зависимых (LNCaP), так и в андроген-независимых (PC3, DU145) клеточных линиях [27].

Гипоксия и гипоксия-индуцибельные факторы (HIF) играют важную роль в прогрессии многих злокачественных опухолей. H. Guo et al. (2019) выявили связь между гипоксией и фактором транскрипции ONECUT2 (one cut homeobox 2) — ключевым драйвером нейроэндокринной дифференцировки. ONECUT2 подавляет андрогеновую сигнализацию и, активируя SMAD3 (ко-фактор HIF-1α), создаёт синергию с гипоксическим ответом, способствуя формированию нейроэндокринного фенотипа [28].

Важную роль в развитии резистентности играет и потеря функции гена-супрессора RB1, который регулирует клеточный цикл через ингибирование транскрипционного фактора E2F1. C. McNair et al. (2018) показали, что прямая утрата RB1 (в отличие от его инактивации) ассоциирована с развитием агрессивной кастрационно-резистентной формы РПЖ (CRPC) и приводит к расширению цистрома E2F1 с изменённой специфичностью связывания [29]. Примечательно, что сочетанная потеря RB1 и TP53 обнаруживается в 53,3 % биопсий т-НЭРПЖ по сравнению лишь с 13,7% при мКРРПЖ без нейроэндокринной дифференцировки [30].

Многочисленные данные подтверждают ключевую роль протоонкогена N-MYC в лекарственной устойчивости и нейроэндокринной трансдифференцировке через механизмы клеточной пластичности [31][32]. Этот фенотипический переход часто ассоциирован с ко-амплификацией генов N-MYC и AURKA, которая встречается в 40% случаев т-НЭРПЖ, в отличие от 5% при аденокарциноме. Эксперименты in vivo и in vitro продемонстрировали, что ингибирование AURKA приводит к значимому уменьшению объема опухолей т-НЭРПЖ и снижению уровня нейроэндокринных маркеров [33].

В связи с этим трансдифференцировка и прогрессирование мКРРПЖ в так называемый т-НЭРПЖ — это результат воздействия сразу нескольких молекулярных агентов и их посредников. Согласно модели, описанной в работе R. Chen et al. (2018), гены N-MYC, RB1 и TP53 способствуют развитию резистентности к АДТ посредством линейной пластичности; гены SRRM4, REST, BRN2 и FOXA1 / 2 играют решающую роль в специфической нейроэндокринной дифференцировке опухоли, медиаторы PEG10, MEAF6, AURKA и Cyclin D1 позволяют т-НЭРПЖ подвергаться клональной экспансии и вырабатывать резистентность к лечению [34].

Феномен т-НЭРПЖ, связанный с утратой чувствительности РПЖ к стандартной АДТ, всё чаще рассматривается как адаптивный механизм, позволяющий популяциям клеток опухоли преодолевать действие различных видов терапии. В связи с этим лучшее понимание молекулярно-генетических и эпигенетических механизмов, посредством которых развивается нейроэндокринная дифференцировка РПЖ, является важным направлением для разработки терапевтических схем для пациентов с подобным видом рака.

Клинический случай продемонстрировал, что мКРРПЖ с нейроэндокринной дифференцировкой часто не диагностируется из-за сложности получения биопсийного материла, интерпретации материла морфологами, а также ввиду тяжести состояния пациента в связи с распространённостью заболевания и предлеченностью пациента.

На данный момент в клинической практике имеется дефицит неинвазивных маркеров для надёжного выявления нейроэндокринной дифференцировки при РПЖ. Пожалуй, ПЭТ/КТ с 68Ga-DОТА-ТАТЕ является перспективным методом диагностики агрессивных форм РПЖ и оценки их прогноза.