Придаток яичка — это парный орган, основная часть которого представлена извитым протоком, соединяющим яичко и семявыносящий проток длиной около 6 ‒ 7 метров. Сперматозоиды, созревая в яичке, проходя через придаток, претерпевают дальнейшую дифференцировку, приобретают подвижность и способность к оплодотворению. Период прохождения сперматозоидов через придаток яичка занимает порядка двух недель [1]. Анатомически придаток яичка делится на четыре основные области: начальные сегменты, головку, тело и хвост придатка [2][3]. Эпителий внутри просвета протока придатка представлен несколькими типами клеток, основная роль которых создание и поддержание уникальной среды, необходимой для созревания, защиты и хранения сперматозоидов в процессе их эпидидимального транзита [4].

Новообразования придатка яичка, как доброкачественные, так и злокачественные, являются сравнительно редкими заболеваниями. С момента первых описаний Evans (1943) и Golden (1945) прошло много лет, и, на сегодняшний день известно, что опухоли придатка яичка составляют около 5% всех интраскротальных опухолей и 0,03% всех случаев рака у мужчин [5 ‒ 7]. Установлено, что опухоли придатка яичка возникают в эпителиальной и мезотелиальной тканях [6]. Предполагают, что специфическим и ведущим фактором возникновения новообразований придатка яичка является особая среда внутри органа, необходимая для дифференцировки и транспорта сперматозоидов, при этом все этиологические причины остаются до конца неясными [5].

В отличие от новообразований яичек, которые на 95% являются злокачественными, опухоли придатка чаще всего (порядка 75% случаев) являются доброкачественными [8]. При этом дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного процессов затруднена, поскольку данные клинических, ультрасонографических и лучевых методов обследования не всегда дают достаточно информации, необходимой для выводов о природе новообразования [9]. Для постановки точного диагноза требуется патоморфологическое исследование удаленной ткани [10]. Вероятно, по причине низкой частоты встречаемости данной патологии в исследуемой нами литературе описано не так много случаев лечения, при этом тактика ведения пациентов различна.

Цель исследования — демонстрация клинического наблюдения лечения доброкачественного образования придатка яичка, а также проведение литературного обзора методов диагностики и лечения данной патологии.

Мужчина, 21 год, обратился по поводу наличия в области правого яичка безболевого плотного образования. Со слов пациента, новообразование появилось около пяти месяцев назад. Субъективно в динамике отмечал постепенное увеличение опухоли в размере. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Пальпаторно в области хвоста придатка правого яичка определяется туго-эластичное образование до 25 мм в диаметре, безболезненное. Ультразвуковым исследованием в хвосте придатка правого яичка визуализировано округлое неоднородное образование сниженной эхогенности с ровными чёткими контурами, диаметром до 15 мм. При цветовом допплеровском картировании выявлен выраженный кровоток смешанного типа с подходящим артериальным сосудом. Структура тела и головки не изменена. В общеклинических и биохимических показателях сыворотки крови изменений не отмечено. Уровни онкомаркеров опухолей яичка соответствовали нормативным значениям (альфа-фетопротеин — 1,57 МЕ/мл, бета-хорионический гонадотропин — 2,05 мМЕ/мл, лактатдегидрогеназа — 179  ЕД/л). По данным магнитно-резонансной томографии, в области тела и хвоста придатка правого яичка определяется гиподенсивное образование неправильной вытянутой формы, 32 × 15 × 14 мм, с чётким, несколько неровным контуром, с признаками распространения на начальные отделы семявыносящего протока. По данным спермограммы, нормозооспермия с концентрацией сперматозоидов до 93 млн/мл, при оценке MAR-теста связанные иммуноглобулинами сперматозоиды не обнаружены.

С учётом прогрессивного увеличения новообразования в объёме, сложности дифференциальной диагностики и потенциального риска наличия злокачественного процесса принято решение о выполнении операции в объёме скрототомии, резекции придатка яичка в пределах здоровых тканей с интраоперационным экспресс-исследованием материала. Больной был предупреждён о возможных вариантах завершения вмешательства — от выполнения микрохирургического вазоэпидидимоанастомоза до высокой эпидидиморхэктомии при наличии злокачественного процесса.

Под спинномозговой анестезией после выполнения скрототомии справа в рану выведено правое яичко, придаток и семенной канатик (рис. А). В области головки и тела придатка яичка определено туго-эластичное хорошо васкуляризированное паренхиматозное образование, на котором располагается киста, содержащая светлую жидкость. На противоположной относительно опухоли части кисты имелись темного цвета ткани (рис. В). В области головки придатка визуализировано видимое невооруженным глазом расширение протоков, что косвенно свидетельствовало об имеющейся обструкции семявыносящих путей. При резекции придатка яичка и выделении новообразования обнаружен идущий через образование проток придатка, переходящий в семявыводящий проток (рис C ‒ D). Опухоль удалена в пределах здоровых тканей придатка и части семявыносящего протока. При гистологическом экспресс-исследовании удалённой ткани определена ткань доброкачественной аденоматоидной опухоли. С учётом отсутствия злокачественного роста, молодого возраста пациента и желания сохранить фертильность нами был выполнен микрохирургический анастомоз между расширенными канальцами придатка в области головки и семявыносящим протоком (рис. E ‒ F). Для выполнения вазоэпидидимоанастомоза был использован операционный микроскоп Zeiss (с переменной кратностью увеличения), микрохирургический набор инструментов и шовный материал Vicryl 9/0, 7/0, 5/0.

По гистологическому заключению, новообразование представлено аденоматоидной опухолью (доброкачественной непапиллярной мезотелиомой). Послеоперационный период протекал без особенностей.

При выполнении спермограммы через 4 месяца после операции у пациента определена астенозооспермия с концентрацией сперматозоидов 147 млн/мл. К 12‑му месяцу после операционного вмешательства параметры исследования соответствовали нормативным значениям (нормозооспермия с концентрацией сперматозоидов 152 млн/мл,), MAR-тест: IgA — 7%, IgG не обнаружены. По прошествии трёх лет с момента вмешательства у пациента в браке наступила естественная беременность с рождением здорового ребёнка.

Опухоли придатка яичка встречаются редко и в большинстве случаев имеют доброкачественную природу [11]. Аденоматоидные новообразования представляют собой наиболее распространённый гистологический вариант, за которым следуют лейомиома и папиллярная цистаденома, а также другие более редкие опухоли (ангиома, липома, дермоидные кисты, фиброма, гамартома, тератома и холестеатома) [12][13]. Локализация опухолевого процесса в теле и хвосте придатка регистрируется в четыре раза чаще, чем в его головке. [14] Данные новообразования, как правило, не дают клинической симптоматики и лишь в редких случаях могут проявляться слабым болевым синдромом. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью самостоятельно, обнаруживая появление новообразования в мошонке (как представлено в клиническом случае) [14 ‒ 16]. При этом важно дифференцировать опухоли придатка яичка с другими образованиями мошонки, для чего используются методы УЗИ и МРТ, а у пациентов среднего возраста необходима настороженность в отношении злокачественного поражения яичек [14][11][17][16].

В научной литературе описано не так много случаев лечения доброкачественных опухолей придатка яичка с выделением отдельных клинических наблюдений. Так, S. Kontos et al. (2008) сообщают о выполнении пациенту орхоэпидидимэктомии. В ходе операции была обнаружена белая, полулунной формы, чётко очерченная опухоль размером около 15 мм, без вовлечения паренхимы яичка. По данным послеоперационного патоморфологического исследования, образование представлено аденоматозной опухолью, что ставит под вопрос целесообразность столь агрессивной тактики (орхэктомии) операционного вмешательства и диктует необходимость проведения интраоперационного исследования удаленной ткани [13]. A. Gupta et al. (2013) сообщают о крайне редком осложнении доброкачественного новообразования придатка — посттравматическом инфаркте аденоматоидной опухоли. При этом в качестве лечебной тактики был выбран менее агрессивный вариант в объёме эпидидимэктомии с сохранением яичка [18]. В работе, опубликованной M. Farah et al. (2023), также сообщается об успешном лечении аденоматозной опухоли путём эпидидимэктомии [10]. В свою очередь I. Patoulias et al. (2016) сообщают об успешно проведённой резекции придатка яичка по поводу аденоматозной опухоли. Авторы отмечают важность инраоперационного патоморфологического исследования биопсийного материала [16]. Схожую тактику применяли B. Cakıroğlu (2014) и D. Alhusainan et al. (2023) [19][20].

С учётом функциональных особенностей придатка яичка, рассмотренных нами выше, лечение доброкачественных новообразований у лиц, не стремящихся к сохранению фертильности, целесообразно проводить в объёме эпидидимэктомии. В случае желания пациента сохранить фертильность необходимо выполнять деликатную резекцию новообразования в пределах здоровых тканей с сохранением целостности и проходимости протока придатка яичка, с интраоперационным патоморфологическим исследованием удалённой ткани и в случае повреждения или резекции протока (как в представленном случае) возможно восстановление проходимости семявыносящих путей посредством микрохирургического вазоэпидидимоанастомоза.

В данной работе продемонстрирован клинический случай лечения доброкачественной опухоли придатка яичка, которая является довольно редкой патологией. Описанная техника выполнения оперативного вмешательства направлена на сохранение репродуктивной функции у мужчины. Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика природы новообразования придатка яичка имеет решающее значение в выборе лечебной тактики, что диктует необходимость интраоперационного патоморфологического исследования удалённых тканей.