Мочекаменная болезнь развивается у 10 – 15% населения мира, это заболевание встречается у 7 – 13% населения Северной Америки, у 5 – 9% жителей Европы и у 1 – 5% населения Азии, уступая по частоте только неспецифическим воспалительным заболеваниям почек и мочевых путей [1 – 3]. При этом приблизительная частота рецидивирования в течение 5 лет после проведённого оперативного лечения составляет от 30 до 50% [4].

За последние десятилетия произошёл значительный технический прогресс в лечении пациентов с конкрементами почек, который привёл к развитию и распространению новых источников энергии для литотрипсии, а также внедрению нового инструментария для проведения оперативного вмешательства.

Если рассматривать развитие лазерных систем, то можно заметить, что более широкое и повсеместное распространение получило использование во время литотрипсии тулиевого волоконного лазера, так как его применение приводит к повышению частоты достижения статуса stone-free — Stone Free Rate (SFR) по сравнению c Ho:YAG и другими видами энергии [5][6].

Прорывом в трансуретральной нефролитотрипсии (ТНЛ) является разработка и применение аспирационных кожухов. Их использование создаёт постоянную активную и регулируемую аспирацию ирригационного раствора во время хирургического вмешательства, что обеспечивает эффективную эвакуацию мелкодисперсной пыли и фрагментов конкрементов, а также оптимальное значение внутрипочечного давления. Все это способствует повышению уровня SFR, уменьшению времени оперативного вмешательства и снижению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, отсутствует или минимизируется необходимость использования литоэкстракторов, что также уменьшает время операции и экономические затраты [7][8].

Цель исследования — систематический анализ существующих данных о применении аспирационных кожухов во время ТНЛ, оценка их эффективности и безопасности по сравнению со стандартными кожухами, а также выявление возможных ограничений и направлений для дальнейших исследований в данной области.

В основу написания литературного обзора лёг анализ статей, опубликованных в базах электронных научных библиотек PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov), Scopus (https://www.scopus.com/sources.uri), Web Of Science (https://publons.com/search/) и Google Scholar (https://scholar.google.com/schhp?hl=ru&as_sdt=0,5). Ключевыми словосочетаниями при поиске материала в базах данных стали «RIRS»; «retrograde intrarenal surgery»; «flexible ureteroscopy»; «ureteral access sheath; suction»; «FANS»; «flexible and navigable ureteral access sheath», «innovations». В ходе поиска было найдено 53 публикации по теме обзора. После применения критериев исключения (дублирующие статьи, тезисы конференций), в литературный обзор было отобрано 34 научных статьи за период с 2005 по 2025 год.

Согласно результатам исследований, проведённых в 2005 ‒ 2007 годах, использование мочеточникового кожуха, обеспечивает постоянный отток ирригационной жидкости во время хирургического вмешательства, что способствует улучшению визуализации и снижению внутрипочечного давления, тем самым предотвращая развитие инфекционных осложнений [9][10].

Однако данные исследования показывают, что их применение не оказывает значительного воздействия на уровень SFR или на длительность оперативного вмешательства.

По мнению A. Lima et al. (2020), использование мочеточникового кожуха необходимо при литотрипсии крупных и множественных конкрементов почек, а также при предполагаемой большой длительности оперативного вмешательства [11].

Однако, несмотря на все преимущества, использование кожуха сопряжено с более высоким риском повреждения мочеточника, что требует особой осторожности при его применении [12].

Применение мочеточникового кожуха не является обязательным, но, согласно результатам исследования, проведённого в 2015 году C.A. Dauw et al., 58,3% хирургов предпочитают использовать стандартный мочеточниковый кожух во время ТНЛ. Стоит отметить, что результаты данного исследования были получены путём анкетирования 414 хирургов из 44 стран [13].

Современные стандартные мочеточниковые кожухи имеют конструкцию, состоящую из двух основных компонентов: внутренней части, представляющей собой расширитель конической формы, и наружной оболочки, покрытой гидрофильным слоем. Именно благодаря этому гидрофильному покрытию достигается минимальное трение о тканевые структуры во время проведения кожуха, что способствует более гладкому и безопасному введению кожуха [14].

Аспирационные кожухи отличаются от стандартных рядом конструктивных особенностей. В частности, наружная оболочка оснащена резиновым уплотнителем на дистальном конце, обеспечивающим герметичность. Кроме того, кожухи имеют второй канал, отходящий от основного под углом 45 °, который подключается к контейнеру для сбора фрагментов камней (рис. 1).

Контейнер представляет собой ёмкость цилиндрической формы, разделённую на две половины съёмной перегородкой — фильтром. Основная функция данного фильтра — задерживать крупные фрагменты конкрементов и фильтровать весь аспирируемый поток жидкости, предотвращая попадание крупных фрагментов камней в основной отсек аспирационной системы. Объём контейнера составляет в среднем 50 – 100 мл, и он оборудован герметичной крышкой.

На крышке контейнера расположены два порта: один из них соединяется с аспирационным кожухом с помощью резиновой трубки, а другой — подключается непосредственно к аспиратору (рис. 2) [15].

Применение аспирационных кожухов современной конструкции впервые было описано в исследовании G. Zeng et al. в 2016 году. В рамках этого исследования представлены результаты проведения ТНЛ у 104 пациентов с использованием вышеуказанных кожухов. Полученные в ходе исследования результаты вызвали значительный интерес и стали одной из отправных точек для дальнейших исследований в данной области [16].

Одной из последних инновационных разработок в области аспирационных технологий в лечении пациентов с мочекаменной болезнью является продемонстрировавший многообещающие результаты, гибкий аспирационный мочеточниковый кожух (Flexible and Navigable Suction Ureteral Access Sheath [FANS-UAS])

Первая исследовательская работа, в которой были опубликованы результаты применения данных кожухов, выполнена V. Gauhar et al. в 2023 году [17].

Благодаря специально разработанной конструкции проксимальный конец кожуха длиной примерно 10 см изготовлен из более эластичного материала, что позволяет ему легко сгибаться под действием флексии уретерореноскопа. Просвет кожуха покрыт тефлоном (политетрафторэтиленом), внешний слой — гидрофильным поливинилпирролидоном. Проксимальные 3 мм кожуха обладают повышенной гибкостью и мягкостью, что дополнительно снижает риск травматизации при использовании (рис. 3) [18].

Такие мочеточниковые кожухи имеют ряд преимуществ перед стандартными кожухами. Во-первых, использование FANS-UAS позволяет сохранять низкие значения внутрипочечного давление и ясную эндоскопическую среду во время ТНЛ при относительно большом потоке орошения. Во-вторых, кончик гибкого кожуха может быть подведён непосредственно к конкременту, что позволяет аспирировать всю мелкодисперсную пыль, образующуюся во время литототрипсии, тем самым повышая уровень SFR, особенно это актуально при локализации камней в нижней группе чашек.

Ещё одним из несомненных плюсов применения FANS-UAS является возможность изменения положения проксимального конца кожуха под визуальным контролем, что снижает риски повреждения слизистой полостной системы почки [19][20].

На сегодняшний день отсутствуют унифицированные стандарты и официальные рекомендации относительно оптимальной начальной мощности аспирации. В практике она регулируется интуитивно: мощность постепенно повышается или понижается в зависимости от ситуации во время операции. Основной принцип — обеспечение баланса между скоростью подачи ирригационной жидкости и мощностью аспирации, необходимой для сохранения должной эндоскопической визуализации и рабочего пространства в чашечно-лоханочной системе почки при адекватной аспирации мелкодисперсной пыли.

Z. Zhang et al. (2023) в своём исследовании применили параметры аспирации вакуумного устройства с отрицательным давлением в диапазоне от 20 до 60 кПа (от 150 до 450 мм рт. ст.) [15]. В то время как G. Zeng et al. (2016) использовали непрерывный режим при 150 – 200 мм рт. ст. [16].

A. Ostegar et al. в 2023 году в своём исследовании, проведённом в условиях in vivo, доказали, что чрезмерная аспирация при вакууме > 200 мм рт. ст. представляет риск возникновения коллапса чашечно-лоханочной системы [21].

Для эффективной работы данной методики крайне важно соблюдение определённых технических условий. В частности, необходимо обеспечить наличие достаточного просвета более 1,8 Ch, что соответствует примерно 0,66 мм, между внутренним каналом кожуха и кончиком гибкого уретерореноскопа. Этот нюанс играет важную роль, так как от него напрямую зависит осуществление аспирации ирригационной жидкости. Таким образом, контроль за подбором гибких инструментов для проведения ТНЛ требует особого внимания со стороны специалиста [22 – 24].

Ряд коллег утверждает, что уровень SFR при использовании FANS выше в первые сутки послеоперационного периода, тогда как через месяц данный показатель сопоставим со случаями, когда применялся стандартный кожух.

При анализе результатов исследования Z. Zhu et al. 2019 года, в котором сравнивали уровень SFR после проведения ТНЛ с использованием аспирации, выявлено, что в группе пациентов, где применялся аспирационный мочеточниковый кожух, показатель SFR на следующий день после операции был значительно выше (82,4% против 71,5%; р = 0,02). При этом спустя месяц после вмешательства различия в уровне исхода между группами стали статистически незначимыми (р = 0,13) [25].

X. Qian et al. в 2022 году опубликовали результаты лечения 444 пациентов, у которых производилась оценка уровня SFR в первые сутки и через один месяц после проведения ТНЛ. В рамках этого исследования сравнивалась эффективность использования аспирационных кожухов и стандартных мочеточниковых кожухов. SFR в 1‑й послеоперационный день после ТНЛ в группе с аспирацией была выше, чем в группе без аспирации (86,4% против 71,6%; р = 0,034), тогда как через 1 месяц после операции она была сопоставимой между двумя группами (88,9% против 82,7%; р = 0,368) [26].

Однако более новые исследования свидетельствуют о том, что применение FANS во время ТНЛ сопровождается более высоким уровнем SFR, как и в первые сутки операции так и спустя месяц.

В ретроспективном исследовании Z. Zhang et al. (2023), в которое было включено 214 пациентов, подвергшихся выполнению ТНЛ с использованием FANS и стандартного мочеточникового кожуха (контрольная группа), было показано, что у пациентов с аналогичными размерами конкрементов SFR на 1‑й день после операции был значительно выше в группе FANS, чем у пациентов контрольной группы, 86,3 и 75,0%, соответственно (p = 0,038), а через 30 дней после операции SFR составил 91,2% в группе FANS и 81,3% в контрольной группе (p = 0,037) [15].

Согласно результатам исследования J. Ding et al. (2023), в рамках которого было выполнено 61 оперативное вмешательство в объёме ТНЛ с использованием стандартного мочеточникового кожуха и 138 — с применением FANS, было установлено, что в группе, где использовалcя FANS, уровень SFR на 4‑й неделе после операции значительно превосходил показатели контрольной группы. Так, показатели составляли 63,9% против 94,2% (p < 0,0001) [27].

Исходя из приведённых данных можно сделать вывод, что использование аспирационных кожухов демонстрирует значительную эффективность в повышении уровня SFR по сравнению со стандартными мочеточниковыми кожухами. Особенно заметно различие в SFR в первые сутки после операции, по сравнению с более отдалённым сроком, а именно в течение 30 дней. Эти данные позволяют предположить, что применение FANS способствует более эффективному удалению из почки фрагментов конкрементов менее 3 мм и мелкодисперсной пыли, что в свою очередь снижает риск возникновения почечной колики в послеоперационном периоде, необходимость повторных вмешательств и установки мочеточниковых стентов [15][28][29].

Аспирационные кожухи продемонстрировали значительное сокращение продолжительности операции. Эти положительные результаты обусловлены рядом факторов: во-первых, удаление ирригационной жидкости с мелкодисперсной пылью после фрагментации конкрементов существенно улучшает качество визуализации в ходе процедуры, что помогает устранить так называемый «эффект снежного шара» и облегчает обнаружение даже скрытых под сгустками крови фрагментов камней. Во-вторых, использование таких устройств устраняет необходимость повторного извлечения мелких фрагментов размером менее 2 мм, что ранее считалось довольно трудоёмким и малоэффективным этапом [24][30].

Согласно результатам исследования Z. Zhu et al., проведённого в 2019 году, применение аспирационного кожуха позволило значительно сократить время операции — в соответствующей группе оно составило 49,7 ± 16,3 минут, тогда как в группе с использованием стандартного кожуха время вмешательства было заметно дольше — 57,0 ± 14,0 минут (р < 0,001) [25].

Инфекция мочевыводящих путей является одним из наиболее частых осложнений при ТНЛ, её частота составляет 1,7 – 18,8% [31].

Исследование, выполненное W. Zhu et al. (2024), в котором приняли участие 320 пациентов, из них в 160 случаях выполнена ТНЛ с использованием аспирационных кожухов, продемонстрировало, что применение аспирационных кожухов значительно снижает риск развития лихорадки в послеоперационном периоде, что свидетельствует о потенциальном предотвращении инфекционных осложнений. Согласно полученным результатам, лихорадка была зафиксирована в 5,6% случаев в группе с использованием аспирационного кожуха против 17,5% в группе контроля (p < 0,001) [32].

Z. Zhu et al. (2019) в своём исследовании сравнивали результаты лечения пациентов, которым выполнялась ТНЛ с использованием аспирационного и стандартного кожухов. Авторы доказали, что применение аспирационного кожуха значительно уменьшало частоту общих осложнений, лихорадки и сепсиса: показатели составили 11,5% против 24,8% (p < 0,001), 5,5% против 13,9% (p = 0,009) для лихорадки и 1,8% против 6,7% (p = 0,029) [25].

В исследовании Y. Yu et al., проведённом в 2024 году в группе пациентов, которым выполнялась ТНЛ с применением аспирационного кожуха, послеоперационные осложнения встречались в 15 случаях (9,9%) против 34 случаев (22,4%), также у данной группы пациентов в послеоперационном периоде реже встречалась лихорадка — 9 случаев (5,9%) против 28 случаев (11,9%) по сравнению с пациентами, где использовался стандартный кожух [20].

Z. Zhang et al. (2023) провели исследование, в рамках которого 214 пациентам выполнена ТНЛ, из них в 112 случаях применялся FANS и в 102 случаях стандартный кожух (контрольная группа). По результатам этого исследования было установлено, что уровень лихорадки выше 38°C составлял 3,9% (4 случая) в группе с применением аспирационных кожухов и 9,8% (11 случаев) в группе контроля (p = 0,091). Развитие сепсиса, для лечения которого проводилась только антибактериальная терапия, наблюдалось у 3,9% (4 случаев) в группе с FANS и у 6,3% (7 случаев) в контрольной группе (p = 0,441). Септический шок был зарегистрирован у 1 пациента (1,0%) в группе с использованием FANS и у 3 пациентов (2,7%) в группе контроля (p = 0,681) [15].

Внедрение аспирационных технологий существенно изменило восприятие ТНЛ, поскольку позволило снизить риски, связанные с повышением внутрипочечного давления , которое способно привести к повреждению слизистой оболочки в пределах полостной системы почки и обратному всасыванию ирригационной жидкости, содержащей бактерии и эндотоксины, в кровь путём развития пиеловенозного рефлюкса [15][28][29][33][34].

Применение аспирационных кожухов во время ТНЛ открывает новые горизонты в минимально инвазивной хирургии мочекаменной болезни. Такие кожухи позволяют не только существенно снизить внутрипочечное давление, что уменьшает риски инфекционных осложнений, но и значительно улучшают качество визуализации, ускоряя процесс литотрипсии. Появление таких устройств как FANS говорит о стремительном развитии и огромном потенциале данного направления. Развитие аспирационных технологий может стать ключевым аспектом в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Тем не менее для подтверждения и уточнения этих преимуществ необходимо провести мультицентровые исследования, что поможет разработать стандартизированные протоколы и определить наиболее эффективные и безопасные условия применения данных технологий.