Циркумцизио (обрезание) — одна из самых распространённых урологических операций в мире, заключающаяся в круговом иссечении листков крайней плоти полового члена [1][2]. Практика циркумцизио народов Ближнего Востока восходит к III тысячелетию до н. э. [3][4]. По данным B.J. Morris (2007), ежегодно во всём мире выполняются миллионы подобных вмешательств, а их частота составляет не менее 25 операций в минуту [5]. На сегодняшний день 37 – 39% мужчин в мире подверглись обрезанию, причём в отдельных странах, таких как Египет, этот показатель достигает 97,4% [5][6]. В России, согласно обобщённым данным, циркумцизио проведено у 11,8% мужчин [7].

Основными причинами проведения операции выступают религиозные традиции (62,1% случаев), а также гигиенические, эстетические и медицинские показания [7][8]. Среди последних, наиболее часто встречается патологический фимоз — стойкое сужение крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена, у 3,4 – 13% взрослых мужчин. [7][9]. Фимоз считается патологическим, если вызывает боль, воспаление или затрудняет обнажение головки как в покое, так и при эрекции [8][9].

Циркумцизио может быть как самостоятельной операцией, так и этапом хирургического лечения заболеваний полового члена [10]. В настоящее время эта операция, как правило, проводится в амбулаторных условиях под различными видами анестезии — от местной аппликационной до инфильтрационной, проводниковой и общей [11]. Многообразие методик является следствием поиска урологами баланса между комфортом для пациента, удобством для хирурга и степенью инвазивности анестезии. Несмотря на то, что инфильтрационная и проводниковая анестезия считаются наиболее распространёнными и технически доступными вариантами местного обезболивания при циркумцизио, уровень их эффективности, а также степень выраженности боли в послеоперационном периоде остаются предметом дискуссий и требуют объективной оценки [12 – 14]. Для этих целей в настоящее время применяют визуально аналоговые шкалы (ВАШ), с помощью которых субъективные оценки, данные пациентами, можно трансформировать в объективные данные [15].

Таким образом, проведение сравнительного исследования эффективности инфильтрационной и проводниковой анестезии при циркумцизио в амбулаторной практике на основании оценок самих пациентов является актуальной задачей, направленной на повышение качества урологической помощи и оптимизацию хирургических протоколов.

Цель исследования — провести сравнительное исследование эффективности инфильтрационной и проводниковой анестезии при циркумцизио в условиях амбулаторной практики на основе оценок, данных пациентами.

В проспективное исследование включены 173 мужчины с фимозом. Из исследования были исключены пациенты, имевшие в анамнезе хирургические операции на половом члене, страдающие психическими расстройствами, в том числе пограничными тревожными и депрессивными, неврологическими и другими системными заболеваниями, требующими приёма медикаментозных препаратов, способных повлиять на адекватное восприятие болевых ощущений.

С января 2022 по декабрь 2024 года всем пациентам по медицинским показаниям после подписания формы информированного согласия было выполнено иссечение крайней плоти в амбулаторных условиях классическим хирургическим методом с наложением швов. По методике анестезии больные случайным образом были разделены на две группы. Распределение пациентов проводили методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел в программе Microsoft Excel 2007. Для каждого пациента генерировали случайное число: чётные номера соответствовали группе 1 (инфильтрационная анестезия), нечётные номера — группе 2 (блокада дорсального нерва полового члена). Распределение проводили до начала оперативного вмешательства.

В качестве анестетика использовали раствор ропивакаина 7,5 мг/мл в дозе 10 мл. За 30 минут до операции в качестве антибактериальной профилактики все пациенты получили цефтриаксон 1000 мг в/м. В послеоперационном периоде антибактериальные препараты с профилактической целью не использовали.

Пациентам группы 1 (n = 76) в асептических условиях иглой 21 G длиной 40 мм вводили раствор ропивакаина 7,5 мг/мл до 10 мл циркулярно в кожу препуция. Пациентам 2 группы (n = 97) в асептических условиях у основания полового члена на 1-м и 11-м часах условного циферблата иглой 30 G длиной 8 мм выполняли инъекцию анестетика. Под фасцию Бака вводили раствор ропивакаина 0,75% по 5 мл в каждую точку.

По завершении циркумцизио на половой член накладывали компрессионную асептическую повязку с использованием самофиксирующего бинта шириной 4 см. Смену повязки осуществляли ежедневно в течение первых 7 суток.

Эффективность анестезии изучали на основе оценок болевых ощущений, данных пациентами сразу после операции, на 1-е и 3-е сутки, — послеоперационного периода. Также оценивался сам процесс анестезии и необходимость в дополнительном обезболивании в послеоперационном периоде. Для этого использовали стандартную визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли (ВАШ боли). Пациенты самостоятельно указывали на шкале ту точку, которая соответствует уровню его боли. Кроме того, пациент оценивал необходимость в дополнительном обезболивании в раннем послеоперационном периоде (1-е ‒ 3-е сутки). Критерии интерпретации полученных баллов: 0 баллов — полное отсутствие боли; 1 – 3 балла — слабая боль, не требующая дополнительного обезболивания; 4 – 6 баллов — умеренная боль, требующая назначения анальгетиков; 7 – 10 баллов — сильная или нестерпимая боль, требующая усиления анестезии или пересмотра метода обезболивания. Дополнительное обезболивание в послеоперационном периоде назначали пациентам, оценившим боль на 5 баллов и выше по шкале ВАШ.

Статистический анализ. Все полученные данные были обработаны в программе Microsoft Office Excel 365 (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA) c вычислением описательных статистических параметров: среднего арифметического и ошибки среднего (M ± m), долей/частот (%). Статистические данные были получены с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics v23.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Для оценки уровня достоверности (p) различий показателей в группах использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, для оценки различий в частотах между двумя независимыми группами критерий хи-квадрат Pearson. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

Средний возраст пациентов составил 40,1 ± 1,6 лет: в группе 1 — 42,5 ± 2,8 лет; в группе 2 — 40,1 ± 1,9 лет.

Все пациенты оперативное вмешательство перенесли удовлетворительно, в процессе обезболивания и во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде осложнений отмечено не было.

При введении анестетика интенсивность боли пациенты группы 1 оценивали на уровне 4,68 ± 0,21 баллов, в то время как в группе 2 средняя оценка соответствовала 3,1 ± 0,13 балла (p < 0,05).

При оценке болевых ощущений во время операции ни один из пациентов группы 1 (0 пациентов из 76) не отметил их полное отсутствие (≤ 1 балла по ВАШ), при этом средняя оценка составила 3,14 ± 0,17 балла. В то время как в группе 2 большинство пациентов (61,9%; 60 из 97; p < 0,05) не испытывали болевых ощущений во время операции. Их средняя оценка выраженности боли составила 1,52 ± 0,14 баллов (p > 0,05). При этом в обеих группах большинство пациентов 81,8% и 86,6% соответственно отметили, что процесс анестезии был более болезненный, чем непосредственно боль в ходе операции, а различия в оценках интенсивности боли между этапами были достоверны (p < 0,01).

В первые сутки после операции средняя оценка интенсивности боли в ране в группе 1 соответствовала 3,8 ± 0,08 балла, а в группе 2 — 1,9 ± 0,14 балла (p < 0,05).

При этом количество больных, которые оценивали свои болевые ощущения в области послеоперационной раны в 5 баллов и более в группе 1 (n = 11) было достоверно выше, чем в группе 2 (n = 4) (14,5% и 4,1% соответственно, p < 0,05).

Дополнительное обезболивание в виде приёма препаратов из группы НПВС потребовалось 77,6% пациентов (n = 59) группы 1 и лишь 5,15% (n = 5) группы 2 (p < 0,05).

На 3-е сутки после операции большинство пациентов обеих групп не испытывали выраженных болевых ощущений (≤ 2 балла по шкале ВАШ). Интенсивность боли у мужчин в группе 1 оказалась равна 1,36 ± 0,1 и в группе 2 — 1,34 ± 0,1 баллов (p > 0,05).

В настоящее время, основным и самым эффективным методом лечения фимоза у взрослых является циркумцизио [8][16]. Прослеживается тенденция выполнения этой операции преимущественно в амбулаторных условиях или в стационаре кратковременного пребывания [17], что требует использования безопасного, эффективного, легко воспроизводимого метода обезболивания [18]. В литературе описаны случаи, когда опасения по поводу болевых ощущений во время и после операции могут быть причиной отказа пациента от проведения оперативного лечения [19], влиять на качество его жизни [20], а в некоторых случаях провоцировать развитие половой дисморфофобии [21]. В настоящее время эту операцию можно выполнить под различными видами анестезии — от местной аппликационной до общей [18][22][23]. Однако в амбулаторных условиях циркумцизио у взрослых выполняется преимущественно под местной анестезией: инфильтрационной (введение анестетика в листки крайней плоти) или проводниковой (блокада дорсального нерва полового члена). Обе методики считаются безопасными и позволяют проводить операцию амбулаторно, без необходимости госпитализации [24]. У каждой из них есть преимущества и несомненные недостатки [25]. Однако наиболее важными характеристиками, без сомнения, являются эффективность и безопасность. Если мы говорим об эффективности анестезии при циркумцизио, то наиболее логично, на наш взгляд, ориентироваться на ощущения пациента (оценки, данные пациентами) как непосредственно во время анестезии и операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Такому сравнению инфильтрационной и проводниковой анестезии при циркумцизио на основе оценок, данных пациентами, и посвящена данная работа.

Осуществление местной инфильтрационной анестезии в листки крайней плоти имеет свои достоинства в связи с технической простой выполнения, но и недостатки — в силу не всегда достаточной эффективности, нарушения геометрической конфигурации операционного поля при введении значительного объёма анестетика [18][26], что может сказаться на эстетическом результате операции. Кроме того, данная методика может сопровождаться послеоперационным отёком, гематомой препуция, повышенным риском послеоперационного кровотечения и раневой инфекции [14][26].

В нашем исследовании мужчины, которым выполнялась инфильтрационная анестезия, отметили значительно более высокий уровень боли в процессе анестезии по сравнению с проводниковой. Это может быть связано с высокой чувствительностью кожи препуция и венечной борозды из-за плотной сети свободных нервных рецепторов (тактильные и болевые). Особенно много их в коже внутреннего листка и венечной борозде [13][26]. Инъекции в тонкую, чувствительную кожу крайней плоти часто сопровождаются резким, жгучим болевым ощущением из-за непосредственного повреждения тканей и механического раздражения большого числа рецепторов [26]. Довольно большой (для крайней плоти) объём анестетика, вводимого циркулярно в несколько точек, дополнительно растягивает ткани, что также усиливает дискомфорт пациента. При проводниковой анестезии (блокаде дорсального нерва) анестетик, напротив, вводится в область корня полового члена, где кожа толще, менее чувствительна, и плотность болевых рецепторов значительно ниже [8][26]. Кроме того, инъекции в корень полового члена переносятся легче, поскольку этот участок воспринимается пациентом как менее интимный и чувствительный [16][26].

В обеих группах во время операции была достигнута достаточная для выполнения циркумцизио степень анестезии. Выраженная боль в основном возникала в начальный момент при введении анестетика, а не в процессе оперативного вмешательства. Тем не менее, это могло сказаться на общей субъективной оценке выраженности болевых ощущений в процессе всего оперативного вмешательства. Болезненный процесс анестезии, таким образом, может снижать общую удовлетворённость пациента всем хирургическим лечением. При таком подходе к оценке эффективности можно утверждать, что этот показатель у инфильтрационной анестезии ниже, чем у проводниковой. Таким образом, при проведении блокады дорсального нерва полового члена удаётся не только достичь меньшей болезненности во время операции (более высокий уровень эффективности), но и существенно снизить болезненность этапа непосредственно самой анестезии (более высокий уровень безопасности), а значит, улучшить переносимость пациентом операции в целом.

Выявленные в нашем исследовании более высокие болевые ощущения в зоне операции через 24 часа и более низкая потребность в дополнительном обезболивании в группе больных, перенёсших инфильтрационную анестезию, по сравнению с пациентами, которым была выполнена блокада дорсального нерва полового члена у этих пациентов свидетельствуют о более длительном эффекте проводниковой анестезии. Такие особенности проводниковой анестезии при циркумцизио позволяют существенно облегчить течение раннего послеоперационного периода и снизить приём дополнительных обезболивающих препаратов в первые сутки после операции. Ранний послеоперационный период, и особенно первые 24 часа после циркумцизио, характеризуются значимым для больного болевым синдромом, отёком, гиперемией, психологическим дискомфортом и ограничением функции. Эти факторы обусловлены как хирургической травмой, так и индивидуальной реакцией организма на оперативное вмешательство. В этот период пациентам требуется тщательное наблюдение, адекватная анальгезия и психологическая поддержка для обеспечения комфортного восстановления. Поэтому продлённая анальгезия, характерная для проводниковой анестезии, является дополнительным аргументом для использования этого вида анестезии при циркумцизио в амбулаторных условиях. Высокую эффективность блокады дорсального нерва полового члена при циркумцизио подтверждают и литературные данные. Так, N. Weksler et al. (2005) продемонстрировал одинаковый уровень обезболивания в пери- и послеоперационном периодах при использовании эпидуральной анестезии и блокады дорсального нерва полового члена [26]. Похожие данные были получены A.A. Karagözlü et al. (2022) и при сравнении эффективности проводниковой и спинальной анестезии [23]. Вместе с тем большинство авторов отмечают, что при применении спинномозговой или эпидуральной анестезии повышаются риски развития интраоперационной эрекции, приапизма и острой задержки мочи, а также ряд других осложнений в раннем послеоперационной периоде [18][26]. Все это делает нецелесообразным проведение циркумцизио под спинальной или эпидуральной анестезией в «стационаре одного дня» или амбулаторно.

В нашем исследовании, на основании оценок, данных пациентами, анестезия при циркумцизио у мужчин путём блокады дорсального нерва полового члена оказалась более эффективной интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде по сравнению с местной инфильтрационной анестезией в кожу листков крайней плоти.

Высокая эффективность и безопасность блокады дорсального нерва полового члена при циркумцизио у взрослых, продемонстрированные в нашем исследовании, позволяют рекомендовать к более широкому использованию в клинической практике этого вида анестезии и существенно сократить применение общего обезболивания (по причине большей инвазивности) и местной инфильтрационной (по причине низкой эффективности). Это позволит улучшить удовлетворённость пациента не только анестезией, но и результатами операции. Однако, поскольку удовлетворённость — это многофакторное понятие [27], на которое оказывают влияние культурные, социально-демографические, когнитивные и аффективный компоненты, эмоциональное состояние пациента и, прежде всего, волнение и страх перед предстоящими анестезией и оперативным вмешательством [27][28], окончательный выбор методики анестезии, конечно же, навсегда останется за оперирующим хирургом, который должен учесть все особенности пациента.

Одним из важных методологических ограничений исследования была невозможность строго следовать методологии изучения качества жизни, требующей применения общих и специфических валидированных опросников, для изучения оценок, данных пациентами. Однако причиной этого было отсутствие в настоящее время подходящих валидированных русскоязычных версий специфических опросников для оценки выраженности периоперационной боли и удовлетворённости пациента анестезией (при местной и проводниковой анестезии) [28][29]. В то же время низкая специфичность имеющихся общих опросников (SF-36, EQ-5D и другие) не позволила нам применить их в нашем исследовании. Таким образом, шкала боли ВАШ, применённая нами, является практически единственным доступным инструментом для изучения эффективности местной и проводниковой анестезии при циркумцизио с позиции оценок, данных пациентами.

На момент написания статьи (ноябрь 2025 года) в официальном доступе отсутствуют Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечения фимоза у взрослых. В опубликованном на сайте РОУ1 проекте этого документа подчёркивается ведущая роль хирургического лечения пациентов с фимозом. Однако полностью отсутствует информация о предпочтительном виде анестезии. По данным E. Kandemir et al. (2023), в мире также отсутствуют стандартизованные подходы к выбору способа анестезии [18]. Результаты, полученные в нашем и других исследованиях, позволяют предложить при циркумцизио у взрослых использовать в качестве методики выбора анестезии блокаду дорсального нерва полового члена. Однако несмотря на то, что пациенты, участвовавшие в нашем исследовании, проходили лечение в 3 различных центрах, для формирования стандартизованных рекомендаций, по всей видимости, необходимо проведение многоцентрового исследования с большим количеством пациентов.

Использование блокады дорсального нерва полового члена при циркумцизио у взрослых на основании оценок, данных пациентами, более эффективно по сравнению с местной инфильтрационной анестезией в листки крайней плоти. Сам процесс анестезии при этом варианте обезболивания также оказался менее болезнен и легче переносился пациентами. В раннем же послеоперационном периоде применение этой методики анестезии позволяет значительно сократить приём дополнительных обезболивающих препаратов. В целом результаты нашего исследования позволяют рекомендовать использование блокады тыльного нерва полового члена при циркумцизио у взрослых в качестве основной методики обезболивания в амбулаторных условиях или стационарах кратковременного пребывания.

1. https://ooorou.ru/upload/iblock/526/lcwu8ddytkeojxpvdd8l4johei5604jk/KR_FIMOZ-obsuzhdenie.pdf