На сегодняшний день известно, что семенные пузырьки (CП) являются ключевыми добавочными железами мужской репродуктивной системы, вырабатывающими основной объём эякулята (до ~50 – 70%) [1][2]. Секрет СП отличается сложным биохимическим составом. Он содержит высокий уровень фруктозы, которая служит главным источником энергии для сперматозоидов, поддерживая их подвижность и жизнеспособность [3]. Кроме того, секрет богат специфическими белками, такими как семеногелин I, которые участвуют в коагуляции спермы, а также витамином C, аминокислотами и целым рядом факторов: простатагландины (типы PGE, PGF и другие), альфа-глицерилфосфорилхолин, флавины, цитрат, микроэлементы (цинк, магний) и другие компоненты [4 – 6]. Важной функцией секрета СП является обеспечение антиоксидантной защиты сперматозоидов: в нём присутствуют ферменты супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза, а также аминокислоты таурин и гипотаурин, нейтрализующие активные формы кислорода [7]. Благодаря такому составу содержимое СП не только питает, но и оберегает гаметы от оксидативного стресса, что критически важно для поддержания фертильности. Секрет семенных пузырьков имеет щелочной pH (> 7,0), за счёт чего при смешении с более кислым секретом предстательной железы общий pH эякулята становится слабощелочным [8]. Это создаёт оптимальные условия для выживания сперматозоидов во влагалище, нейтрализуя кислотность его среды. Таким образом, СП совместно с простатой обеспечивают буферные свойства семени. Примечательно, что концентрация фруктозы в эякуляте служит клиническим маркёром функционального состояния семенных пузырьков: её снижение (особенно в сочетании с кислой реакцией спермы) может свидетельствовать о блокаде семявыбрасывающих протоков либо об агенезии (отсутствии) семенных пузырьков [4][9][10]. В норме высокий уровень фруктозы напрямую отражает нормальную работу СП. Помимо секреции, в семенных пузырьках происходит резорбция старых или аномальных сперматозоидов: клетки эякулята, попадающие в полость СП при ретроградном забросе из уретры или ампулы семявыносящего протока, захватываются и разрушаются эпителием пузырьков (явление сперматофагии) [11]. Продукты деградации накапливаются в виде липофусциновых гранул, которые могут придавать эякуляту желтовато-белый оттенок. Совокупность этих данных свидетельствует о многогранной физиологической роли СП: от энергетической «подпитки» и защиты сперматозоидов до участия в очищении эякулята от дефектных половых клеток [1]. Таким образом, анатомо-функционально семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков и сами семявыбрасывающие протоки образуют единый функциональный комплекс, обеспечивающий секрецию, накопление и выброс семенной жидкости [12][13]. С одной стороны, данная анатомическая и физиологическая организация способствует возникновению выраженного болевого синдрома при воспалении или перерастяжении семенных пузырьков; с другой стороны, общность иннервации с соседними тазовыми структурами значительно затрудняет точную локализацию источника боли, что усложняет диагностику и требует комплексного дифференцированного подхода при обследовании пациентов с хронической тазовой болью [3][6].

Взгляды на функцию и значение семенных пузырьков (СП) претерпевали значительную эволюцию, сопровождавшуюся ошибочными гипотезами и открытиями анатомов [11][13]. Ещё Hippocrates (~500 лет до н. э.) предполагал наличие неких «резервуаров» по бокам мочевого пузыря, где хранится семя, сравнивая их с сотами, наполненными мёдом [14]. Хотя тогда не было ясно, имелись в виду именно семенные пузырьки или ампулы семявыносящих протоков, описанное расположение по обе стороны мочевого пузыря довольно точно соответствует анатомии СП. Вплоть до XVI века сведения о СП носили отрывочный, во многом эмпирический характер. В 1523 году итальянский анатом Jacopo Berengario da Carpi впервые дал анатомическое описание этих желёз, однако рассматривал их лишь как часть предстательной железы (назвав «prostata cavernosa»). В 1562 году Gabriele Falloppio, который также описал маточные трубы, названные в его честь, на секционном материале показал, что СП — парные образования позади мочевого пузыря, служащие резервуаром для семенной жидкости, и ввёл термин «receptacula seminales» («семенные сосуды») [15]. Долгое время семенные пузырьки считались всего лишь хранилищем спермы, и эта точка зрения доминировала вплоть до появления более точных данных о секреторной функции желез [12]. Постепенно в анатомической литературе закрепились названия vesicular gland и glandula vesiculosa для обозначения семенных пузырьков. Лишь в XX веке с развитием биохимии и репродуктивной физиологии было доказано, что СП — не пассивное «депо», а активные железы, вносящие решающий вклад в состав эякулята и фертильность мужчины [1][12].

CП представляют собой парные извилистые железистые структуры, располагающиеся в полости таза кзади от мочевого пузыря и кверху от предстательной железы [13]. Закладываются на 12-й неделе эмбриогенеза из боковых выростов протоков Wolffi под влиянием тестостерона (в отличие от простаты, зависимой от дигидротестостерона) [14]. Каждый СП имеет длину около 5 см (при этом длина извитого протока в развернутом состоянии может достигать 10 – 15 см). Форма пузырька — мешотчатая, с закруглённым верхним концом и сужением книзу. Медиально от каждого СП проходит ампула семявыносящего протока, с которой семенной пузырёк сливается, образуя семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius) (рис. 1) [13]. Справа и слева пузырьки топографически расходятся от основания простаты, формируя V-образную конфигурацию. Латерально и сверху от каждого СП проходят мочеточники, а позади них находится прямая кишка, от которой пузырьки отделены фасцией Denonvilliers (расположены в нижнем отделе прямокишечно-пузырного пространства). Такое соседство обусловливает возможность пальпаторного доступа к СП при трансректальном исследовании, а также объясняет некоторые варианты иррадиации боли при их патологии (например, ощущение давления в прямой кишке) [15]. Стенка семенного пузырька имеет складчатую слизистую оболочку, выстланную призматическим секреторным эпителием, способным к активной секреции компонентов эякулята [12]. За счёт множественных складок и мелких дивертикулов внутренняя поверхность значительно увеличена, что повышает секреторную ёмкость органа. Подслизистая основа переходит в развитый слой гладкой мускулатуры, волокна которой циркулярно и продольно оплетают пузырёк.

Артериальное кровоснабжение семенных пузырьков осуществляется главным образом из системы внутренних подвздошных артерий. Основные источники — нижняя мочепузырная артерия, а также ветви внутренней половой и средней прямокишечной артерий. Венозный отток происходит в сплетения, связанные с предстательным и мочепузырным венозными сплетениями, что важно учитывать при операциях (риск кровотечения) и распространении инфекций [13]. Иннервация СП богата автономными (вегетативными) волокнами из нижнего гипогастрального сплетения. Во время эякуляции под влиянием симпатических импульсов происходит мощная синхронная сократительная активность мышечной оболочки СП, выдавливающая накопившийся секрет в семявыбрасывающие протоки. Парасимпатические нервные волокна (сакральные спланхнические нервы S2 – S4) также подходят к этим железам, однако их роль менее выражена [14]. Чувствительная иннервация осуществляется висцеральными афферентными волокнами, которые следуют преимущественно в составе симпатических нервов к поясничным сегментам спинного мозга. Это объясняет, почему боль, связанная с патологией семенных пузырьков, носит нередко разлитой характер и может отражаться в смежные области — например, в крестец, пах или промежность. Близость нервных сплетений простаты, мочевого пузыря и семенных пузырьков приводит к тому, что раздражение в одной структуре может восприниматься пациентом как неопределённая тазовая боль [3].

Хроническая тазовая боль у мужчин часто ассоциируется с так называемым синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) или хроническим простатитом категории III (CP/CPPS по классификации NIH-NIDDK) [3]. Традиционно основной «виновник» боли искали в предстательной железе, однако современные исследования показывают, что в патогенезе могут участвовать и другие структуры мочеполового тракта [13]. Семенные пузырьки в этом контексте долгое время оставались «забытым» органом, однако накопленные данные свидетельствуют об их значимой роли в отдельных случаях ХТБ [14]. Патология СП способна вызывать болевой синдром через несколько механизмов.

Воспаление семенных пузырьков (везикулит) — распространённое, но недооценённое заболевание, способное приводить к хронической тазовой боли [3]. Везикулит обычно развивается на фоне инфекции (неспецифической бактериальной, а иногда специфической — туберкулёз и другие) либо застойных явлений, что зачастую сопутствует хроническому простатиту или уретриту [10]. Воспаление стенки СП приводит к отёку, перерастяжению капсулы и раздражению нервных окончаний, что провоцирует ноющую боль в проекции таза. Характерно, что боль при везикулите может распространяться в пояснично-крестцовую область или в промежность, нередко сопровождаясь дизурией (раздражением мочевого пузыря, ложными позывами к мочеиспусканию) и сексуальными расстройствами. Пациенты часто отмечают усиление боли при или после эякуляции (так называемая постэякуляторная боль, обусловленная резким сокращением воспалённого пузырька) [3]. Также очень типичным признаком является гематоспермия — примесь крови в сперме, возникающая из-за повреждения воспалённой слизистой СП [16][17]. Воспаление может приводить и к нарушению фертильности: вследствие отёка нарушается проходимость семявыбрасывающих протоков, что проявляется снижением объёма эякулята, олигозооспермией или даже временной азооспермией. Однако изолированный везикулит диагностировать сложно, так как его симптомы неспецифичны и пересекаются с клиникой простатита. Стандартные методы (анализ мочи, секрета простаты) не всегда выявляют возбудителя из пузырьков. Тем не менее персистирующая гематоспермия, боли в надлобковой области, паху или промежности при исключении других причин должны настораживать в плане патологии семенных пузырьков.

Обструктивные изменения в семенных пузырьках могут быть причиной хронической боли [7]. К ним относятся кисты семенных пузырьков, обструкция семявыбрасывающих протоков и камни в просвете СП [9][18]. Подобные состояния часто приводят к застою секрета и перерастяжению пузырьков, что вызывает тупую ноющую боль в глубине таза, которая может усиливаться при половом возбуждении и эякуляции из-за попыток выброса содержимого. Обструкция семявыбрасывающих протоков в последние годы признаётся как одна из устранимых причин СХТБ [3][7]. Так, у пациентов с жалобами на хроническую тазовую/простатическую боль нередко находят признаки эякуляторной дуктальной обструкции: дилатацию СП, кисты семенного бугорка (протока Muller) или конкременты при ТРУЗИ простаты [18][19]. В обзоре H. Wang et al. (2012) отмечено, что среди мужчин с симптоматической обструкцией протоков у 33% наблюдается болевой синдром, преимущественно оргастическая боль [9]. Механизм связывают с повышением внутриполостного давления в СП при обструкции, а также с вторичным воспалением. Диагностика подобных состояний возможна с помощью транректального УЗИ, МРТ, спермограммы (малый объём эякулята, низкий уровень фруктозы) и других методов [19][20]. Коварство обструктивной патологии в том, что без целенаправленного поиска она может успешно маскироваться под «идиопатический» СХТБ [10].

Диагностика патологии семенных пузырьков (СП) у пациентов с хронической тазовой болью (СХТБ) представляет собой непростую клиническую задачу.

Неспецифичность симптоматики приводит к частым диагностическим ошибкам и длительному и небезопасному лечению по поводу «хронического простатита», в том числе и с привлечением психотерапии [7]. В этих условиях всё более ценным инструментом диагностики становится эндоскопическая или трансуретральная визуализация семенных пузырьков — везикулоскопия (ТВС) [16].

Согласно современным клиническим представлениям, перед принятием решения о везикулоскопии необходимо убедиться в том, что исчерпаны все неинвазивные диагностические возможности и исключены другие причины боли [1][7]. Везикулоскопия как эндоскопический метод диагностики и лечения патологии семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков (СВП) прошла длительный путь с момента первых попыток визуализации семявыводящих путей. Отправной точкой в эволюции методики считаются работы R. Shabsigh et al. (1989), предложивших выполнение трансректальной везикулографии для оценки обструкции СВП [19].

Прорыв в минимально инвазивной диагностике произошёл в 2002 году, когда S.C. Yang et al. (2002) впервые описали технику трансуретральной везикулоскопии с использованием уретероскопа 6,5 Fr [16]. Изначально трансуретральная везикулоскопия (ТВС) применялась для лечения рефрактерной гематоспермии и обструктивного бесплодия, связанных с окклюзией СВП. Ретроспективные исследования Z.Y. Liu et al. (2009) и H. Wang et al. (2012) подтвердили её высокую диагностическую эффективность и способность улучшать параметры эякулята [9][17].

Впоследствии метод стал активно внедряться в клиническую практику благодаря своей безопасности и минимальной инвазивности [20]. На сегодняшний день спектр показаний к ТВС расширяется. Стандартные методы визуализации (ТРУЗИ, МРТ) в ряде случаев могут не выявлять микрообструкцию, малые кисты (< 0,25 мл) или функциональные нарушения опорожнения СВ, что затрудняет диагностику. ТВС, благодаря прямой визуализации, позволяет выявить скрытую патологию, устраняя барьеры к эффективному лечению.

Анатомические исследования последних лет уточнили морфологию зоны верумонтанума и устьев СВП, способствуя повышению безопасности и эффективности ТВС [18]. Таким образом, процедура приобретает всё большее значение не только в лечении классических урологических патологий, но и в диагностике сложных случаев хронической тазовой боли.

После предоперационной антибактериальной профилактики пациент укладывается в стандартное литотомическое положение [16]. Операция выполняется под общей / регионарной анестезией. Для вмешательства используется полужёсткий уретероскоп диаметром 4,5 Fr (Needle, Richard Wolf). После уретроцистоскопии для исключения сопутствующей патологии уретры и мочевого пузыря выполняется тщательный осмотр области семенного бугорка. Для локализации устьев семявыбрасывающих протоков проводится их внимательный осмотр преимущественно у «подножия» семенного бугорка [16].

Одной из анатомических причин затруднённой визуализации устьев семявыбрасывающих протоков, в том числе неизменённых, является наличие клапана семявыбрасывающего протока (Ejaculatory Duct Valve или EDV). В ходе одного из анатомических исследований было установлено, что каждое устье семявыбрасывающего протока покрыто тонкой мембранозной структурой, формирующей своеобразный однонаправленный (обратный) клапан. Этот клапан пропускает эякулят из протоков в уретру, но препятствует обратному забросу мочи в протоки. В экспериментальных условиях было показано, что при введении жидкости под давлением в уретру окрашивание происходило только со стороны уретры, в то время как со стороны протоков окрашивания не наблюдалось, что подтверждает функциональность клапанного механизма [8]. Для облегчения локализации устьев выполняется аккуратный пальцевой массаж простаты и семенных пузырьков через прямую кишку под эндоскопическим контролем, ранее введённым в уретру уретероскопом. Это способствует сокращению семенных пузырьков и выделению семенной жидкости через устья протоков, что позволяет динамически подтвердить их расположение. Далее принципиально возможны два варианта развития операции:

1) После визуализации выброса семенной жидкости из устьев через рабочий канал уретероскопа в устье заводится нитиноловый гидрофильный проводник диаметром 0,035’’ Roadrunner (“Cook Medical Europe Ltd.”, Limerick, Ireland). Правильное положение проводника подтверждается по его свободному прохождению без выраженного сопротивления. При наличии сомнений можно выполнить обзорный снимок для подтверждения локализации [8].

2) Далее уретероскоп извлекается и заводится повторно в уретру, уже вдоль проводника, используя его в качестве направляющей. Это минимизирует повреждение семенного бугорка и протоков, обеспечивая атравматичное проникновение в полость семенных пузырьков. Затем производится осмотр внутренней структуры СП, которая имеет характерную сотовидную архитектонику (рис. 4) [18].

3) В случае, если визуализировать устье семявыбрасывающего протока после выполненного массажа не удаётся, уретероскоп аккуратно проводится в полость семенного бугорка. Далее выполняется деликатная фенестрация в предполагаемом направлении хода семявыбрасывающих протоков — под углом примерно 45° к сагиттальной плоскости. Фенестрация выполняется либо осторожным механическим воздействием кончиком уретероскопа, либо, при необходимости, с использованием лазерной энергии (гольмиевый или тулий-волоконный лазер) [8]. После фенестрации по сути создаётся новый путь («неореканализация») в просвет семявыбрасывающих протоков с последующим продвижением уретероскопа в семенной пузырёк справа и слева (рис. 5) [17].

Таким образом, методика ТВС предусматривает как использование естественного анатомического пути, так и его восстановление в случаях отсутствия визуализации или стеноза устья СП. После заведения уретероскопа в полость СП осуществляется осмотр его полости и осмотр доступной части ампулы семявыносящего протока на наличие застойной жидкости, гематом, конкрементов или патологических изменений слизистой оболочки. Через рабочий канал уретероскопа выполняется аспирация содержимого с последующим культуральным исследованием. Для удаления мелких конкрементов или сгустков может быть применена нитиноловая корзинка для литоэкстракции. При невозможности их извлечения выполняется интравезикулярная литотрипсия с последующей экстракцией. При наличии участков кровоточивости выполняется их коагуляция в соответствующем режиме лазера. После завершения активных манипуляций выполняется орошение семенных пузырьков раствором антибиотика широкого спектра действия (10 мл физиологического раствора с 80 мг гентамицина). После вмешательства мочевой пузырь однократно дренируется катетером Nelaton 16 Fr [16].

https://cloud.mail.ru/public/aupz/sbLgqmYHg

ТВС, как и любое инвазивное вмешательство, сопряжена с риском развития осложнений. Их частота, по данным современных исследований, относительно невысока, однако необходимо учитывать как ранние, так и отдалённые потенциальные нежелательные эффекты [17].

Ранние осложнения включают:

Поздние осложнения:

Опыт оператора является одним из ключевых факторов: везикулоскопия имеет крутую кривую обучения, и начинающие хирурги могут сталкиваться с техническими трудностями [17]. Несоблюдение протоколов антибиотикопрофилактики повышает риск инфекционных осложнений, а выполнение процедуры на фоне острого воспаления — фактор риска распространения инфекции (например, орхоэпидидимита) [10]. Анатомические вариации (узкий вход в проток, выраженная извитость каналов) также усложняют вмешательство и могут удлинять время процедуры, что опосредованно увеличивает риск травмы [18]. Поэтому рекомендуется, чтобы подобные операции выполнялись в специализированных центрах, где имеется достаточный опыт и необходимое оборудование. В опубликованных сериях наблюдений из крупных центров осложнения ограничивались единичными случаями эпидидимита, не требующими длительной госпитализации, также не отмечалось тяжёлых последствий вроде нарушения эякуляции или иных нарушений половой функции. В целом при правильном подборе пациентов и соблюдении техники ТВС считается относительно безопасной процедурой с низкой частотой серьёзных осложнений [1][9]. Ниже представлены два клинических примера, демонстрирующие различные патологии семенных пузырьков при СХТБ и тактику лечения с применением ТВС. Пациенты подписали информированное согласие на обработку и публикацию персональных данных, включая иллюстративные материалы.

Пациент А., 38 лет, обратился в КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ с диагнозом «Синдром хронической тазовой боли IIIb с жалобами на ноющие боли в прямой кишке, крестце, пояснице и над лоном, усиливающиеся после полового акта.»

В анамнезе: в течение 3 лет страдает хроническим простатитом, по поводу которого неоднократно проводились курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии, физиотерапевтическое лечение. Из особенностей течения простатита отмечается отсутствие выделенной бактериальной культуры за весь период лечения/наблюдения.

По результатам опросников: ХП/СХТБ (хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли) — 18 баллов, качества жизни EQ-5D — 35 баллов, ВАШ (визуально-аналоговая шкала) боли — 8 баллов.

При пальцевом ректальном обследовании отмечается резкая болезненность в проекции семенного бугорка. СП не пальпируются. Пальпация мышц тазового дна безболезненная. Общий анализ мочи и секрета предстательной железы без патологии. В посеве секрета простаты патологического роста не обнаружено. При ТРУЗИ простаты определяются множественные кальцинаты СП. По данным МРТ малого таза с контрастом — признаки воспалительных изменений СП, конкременты в просвете СП.

Пациент был направлен специалистами центра лечения тазовой боли для прохождения диапевтической ТВС в связи с сохраняющимися симптомами, рефрактерностью к проводимому консервативному лечению и наличию чёткой взаимосвязи с эякуляцией. Операция выполнялась по вышеописанной методике. В полости СП обнаружены множественные камни, которые были извлечены с помощью нитиноловой корзинки 1,8 Ch (рис. 6). СП промыты раствором гентамицина. Послеоперационный период протекал гладко. Через сутки пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через месяц пациент отметил значимое снижение интенсивности болей и повышение качества жизни.

Опросники: ХП/СХТБ — 9 баллов, качества жизни EQ-5D — 75 баллов, ВАШ боли — 2 балла.

Пациент Б., 42 года, обратился в клинику урологии с жалобами на ноющие боли в промежности и над лоном, учащённое мочеиспускание, болезненные эякуляции. В анамнезе: в течение 4 лет страдает хроническим простатитом, неоднократно проводились курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии без стойкого эффекта. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа не увеличена, контуры её ровные, консистенция плотноэластическая, пальпация умеренно болезненная. Пальпация мышц тазового дна безболезненная. CП не пальпируются.

В анализах мочи показатели в пределах референсных значений. В анализе секрета простаты единичные лейкоциты. Посев секрета простаты: роста микрофлоры нет. ТРУЗИ простаты: признаки пост-воспалительных изменений. СП увеличены, диффузно неоднородные. МРТ малого таза с контрастом: признаки воспалительных изменений семенных пузырьков.

По результатам опросников ХП/СХТБ — 15 баллов, качества жизни EQ-5D — 45 баллов, ВАШ боли — 7 баллов.

Предварительный диагноз — «СХТБ. Простатический болевой синдром? Хронический везикулит?».

Учитывая неэффективность неоднократно проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии, принято решение о проведении ТВС с целью верификации диагноза.

При проведении ТВС была обнаружена полная облитерация обоих семявыбрасывающих протоков. Доступ в семенные пузырьки был осуществлён с помощью лазерной реканализации протоков с использованием тулий-волоконного лазера. Содержимое обоих СП мутное, выполнен забор на посев. СП промыты раствором гентамицина. Послеоперационный период протекал гладко, через сутки пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через месяц пациент отметил улучшение самочувствия, снижение интенсивности боли.

Опросники: ХП/СХТБ — 8 баллов, качества жизни EQ-5D — 80 баллов, ВАШ боли — 2 балла.

Представленные в работе клинические наблюдения иллюстрируют вышеописанные положения. У первого пациента хроническая тазовая боль оказалась обусловлена камнями СП — редкая патология, которую удалось выявить и устранить только благодаря ТВС. У второго пациента имела место двусторонняя облитерация семявыбрасывающих протоков с застоем секрета. Данная ситуация подтверждает, что обструктивные изменения СП могут лежать в основе СХТБ и требуют эндоскопической диагностики. Оба пациента отмечали многолетнее безуспешное лечение «простатита», что соответствует данным литературы о диагностических ошибках при истинной патологии СП.

Семенные пузырьки играют ключевую роль в мужской фертильности и могут быть источником хронической тазовой боли, часто ошибочно приписываемой простатиту. ТВС позволяет повысить качество дифференциальной диагностики, но требует строгого отбора пациентов. При соблюдении технических нюансов и мер профилактики процедура безопасна и эффективна. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения диагностических критериев и повышения эффективности лечения пациентов со сложными формами тазовой боли.