Великий Sigmund Freud практически на весь XX век предопределил всевластность психиатрии над проблемой диагностики и лечения сексуальных нарушений у мужчин и женщин. Методология парной секс-терапии Masters and Johnson (1970) лишь подлила масло в огонь, хотя успех её и не превзошёл 60% [1]. История достижений психиатрии продолжилась с разработкой и внедрением ВОЗ в мировую практику здравоохранения МКБ-10.

Вместе с тем ростки научных исследований иного плана появлялись, множились, недооценивались, какие-то развивались, а какие-то затухали. Ещё в 1940 году H.M. Halverson и в 1944 году P. Ohlmeyer et al. при обследовании мужчин подметили неоднократное возникновение эрекций на протяжении ночного сна [2][3]. E. Aserincky et al. (1953 ‒ 1955) обнаружили взаимосвязь эпизодов ночного набухания полового члена с периодами быстрой фазы сна в течение ночи [4][5]. Позднее двумя группами исследователей, G. Fisher et al. (1965) и J. Karacan et al. (1966), работавшими независимо друг от друга, было установлено, что 80 – 95% эпизодов частичных или полных набуханий полового члена происходит в REM-фазу сна [6][7]. Изучение ночных эрекций производилось методом плетизмографии одновременно с записью ЭЭГ, электроокулографии и мышечного тонуса. Уже тогда было установлено, что в норме эпизод ночной эрекции длится 20 – 30 минут и сопровождается увеличением длины окружности пениса в среднем на 30 мм. Идея использовать количественные параметры ночных эрекций полового члена для дифференциальной диагностики сексуальных нарушений психогенного и органического происхождения принадлежит J. Karacan (1970) [8]. Основой идеи явилось предположение, что у мужчин с психогенной сексуальной слабостью ночные эрекции будут сохранены, так как психопатологические факторы не действуют во время сна. И напротив, при органической форме половой слабости ночные эрекции будут ослаблены или вовсе отсутствовать, поскольку органические механизмы продолжают функционировать и во сне. В последующих исследованиях 1980-х годов эта мысль была клинически доказана и уточнена. В настоящее время тест по исследованию ночных эрекций считается основным методом дифференциальной диагностики психогенных и органических форм эректильной дисфункции.

О сосудистой импотенции было известно ещё со времён описания синдрома Leriche в 40-е годы прошлого столетия. Однако до 1960-х годов этот вопрос не рассматривался с позиции этиологии эректильной импотенции. Ключевой фигурой, с которой связывают начало новой научной эры в изучении эректильной импотенции, является американец Howard Wilbanks, который в 1966 году защитил свою знаменитую диссертацию «Vascular factors in impotence», получив научную степень доктора философии (PhD). H. Wilbanks использовал методы ангиографии и патологоанатомического исследования для изучения артериальной системы и кровотока в половом члене. Его работа чётко продемонстрировала, что атеросклероз и окклюзия артерий, кровоснабжающих пенис, являются прямой причиной импотенции у значительной части мужчин, особенно пожилых и с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертония). А вот первенство клинического прорыва в лечении артериального фактора импотенции принадлежит чешскому сосудистому хирургу V. Michal et al. (1973 – 1978), разработавшему ряд хирургических техник по реваскуляризации полового члена [9 ‒ 12]. В 1978 году французскими исследователями J. Ginestie et al. был издан первый в мире атлас сосудистых исследований при импотенции «L'exploration radiologique de l'impuissance» [13].

В те же 1970-е годы рядом исследователей были описаны методики плетизмографии по измерению давления крови в сосудах полового члена у здоровых мужчин и пациентов с импотенцией [14][15]. Затем последовали работы, основанные на изучении артериального кровотока с помощью допплер-эффекта, когда основным показателем для оценки артериального кровотока был избран пенильно-брахиальный индекс [16 ‒ 18]. Дальнейшая разработка ультразвуковой аппаратуры позволила визуализировать артерии полового члена и определить показатели гемодинамики полового члена в состоянии покоя, тумесценции, эрекции и детумесценции. 1980-е годы — это и развитие кавернозографических исследований. В эти же годы получают развитие методики электрофизиологических исследований, так называемого соматического бульбокавернозного рефлекса. Исследователи полагали, что выявление нейропатии соматического срамного нерва обладает «большой диагностической и прогностической ценностью при выборе лечения» [17].

1970 – 1980-е годы мы должны запомнить ещё и потому, что на них пришлось научное творчество двух великих урологов, внёсших и теоретический и клинический вклад в развитие проблемы эректильной импотенции у мужчин. Речь идёт о Tom Lue и Irwin Goldstein.

Tom Lue родился в 1947 году на Тайване, там же получил медицинское образование, а затем переехал в США для продолжения образования и специализации. К 1976 году в Университете Калифорнии Дэвиса (UC Davis) он подготовил диссертацию (PhD) «Роль циклического АМФ в функции гранулёзных клеток». Эта работа была посвящена фундаментальной эндокринологии и клеточной биологии, а именно изучению внутриклеточных сигнальных путей (циклического аденозинмонофосфата, цАМФ) в клетках яичников. Хотя тема напрямую не связана с урологией, она дала T. Lue блестящую подготовку в области физиологии гладких мышц и механизмов клеточного ответа на гормоны. Эти знания он впоследствии применил к изучению гладкой мускулатуры пещеристых тел полового члена, что и привело к революции в лечении ЭД.

Именно работы T. Lue в 1980-х годах перевели изучение эрекции из области умозрительных теорий в русло доказательной физиологии и фармакологии. Он детально изучил и описал гемодинамику эрекции, экспериментально доказав ключевую роль гладкой мускулатуры кавернозных тел и её расслабления под действием оксида азота (NO). Его самым известным практическим вкладом стало изобретение фармакоинъекционной терапии в 1983 году. T. Lue первым в мире предложил и начал применять интракавернозные инъекции сосудорасширяющих препаратов — папаверина, фентоламина, а позднее простагландина E₁ — для лечения ЭД. Этот метод произвёл революцию в терапии: он не только эффективно помогал пациентам с органической ЭД, но и служил диагностическим тестом, позволяя отличить сосудистую причину нарушения от неврологической или психогенной. Эта методика доминировала в лечении ЭД до появления силденафила. Кроме того, T. Lue усовершенствовал конструкции вакуумных помп, сделав их более эффективными и безопасными для пациентов, которым не подходили инъекции, и стал новатором в использовании цветного допплеровского ультразвука (1985) для оценки кровотока в половом члене — этот подход стал золотым стандартом диагностики сосудистой ЭД, поскольку позволял визуализировать артерии и вены, измерять скорость кровотока и выявлять венозную утечку. T. Lue — автор сотен научных статей и глав в учебниках, а его книга «Эректильная дисфункция» стала классическим руководством. Он также был одним из основателей и активным участником Международного общества по изучению сексуальной медицины (ISSM) и Международного общества по импотенции (ныне SMSNA). Наконец, работы T. Lue стали прямым развитием идей, заложенных в диссертации H. Wilbanks (1966): учёный взял концепцию сосудистого фактора и довёл её до уровня глубокого понимания молекулярных механизмов и практических клинических методов.

Irwin Goldstein родился в 1946 году в Нью-Йорке. Изначально он получил степень бакалавра в области аэрокосмической инженерии в политехническом институте Нью-Йорка. Затем окончил медицинскую школу при Университете МакГилла (McGill University). В 1980-х годах параллельно с T. Lue провёл серию новаторских исследований, которые доказали, что большинство случаев импотенции имеет органическую (чаще всего сосудистую) природу (атеросклероз, травма артерий, венозная утечка). Это был решительный разрыв с доминировавшей в те годы психоаналитической моделью. Он одним из первых заявил и научно обосновал, что эректильная импотенция — не просто локальная проблема, а ранний маркёр системных сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, инсульта). Эндотелий сосудов пениса подобен эндотелию коронарных артерий, но его повреждения проявляются раньше из-за меньшего диаметра сосудов. I. Goldstein активно внедрял и совершенствовал методики ультразвуковой диагностики (дуплексное сканирование) для оценки кровотока, выступал за мультидисциплинарный подход к лечению, привлекая кардиологов, эндокринологов, психологов. Он углублённо изучал редкие формы сексуальных нарушений: последствия травм таза и позвоночника, болезнь Peyronie, стойкое нарушение, возникающее после приёма антидепрессантов, влияние гормональных нарушений на сексуальное здоровье.

Если T. Lue — блестящий инженер-физиолог, создавший инструменты для понимания и лечения эректильной импотенции, то I. Goldstein — стратег, идеолог и главный пропагандист. Он превратил узкую урологическую проблему в важнейшую тему общественного здоровья, связав её с эпидемией сердечно-сосудистых заболеваний. Биография и T. Lue и I. Goldstein — это история о том, как научная истина, подкреплённая харизмой и настойчивостью, способна изменить медицинскую практику и общественное сознание. Вместе T. Lue и I. Goldstein образуют, пожалуй, самую влиятельную пару в истории сексуальной медицины (рис.).

Миру хорошо известно, что в жизни и в профессии бывает много параллельных и схожих историй. И со мной они происходили неоднократно.

В 1980 году я начал работать над докторской диссертацией «Диагностика и лечение эректильной импотенции». К тому времени, что я описал, мне ничего не было известно об исследованиях, производимых в мире по этой проблеме. А узнать, что творится в мире, живя и работая в СССР, можно было только одним способом — обратиться в читальный зал Государственной центральной научно-медицинской библиотеки, расположенной в Москве. На полках читального зала можно было найти единственные экземпляры урологических журналов, издаваемых в США, ФРГ, Великобритании, Франции. Вот только из них и можно было черпать информацию. Поездок в Москву было множество на протяжении 1980 – 1982 годов. Постепенно сложилось впечатление о крайне редких публикациях предшествующих и текущих лет, посвящённых неизведанным ранее методикам исследования пациентов с нарушенной эрекцией.

В эти годы мною была создана лаборатория для многофакторной диагностики эректильной импотенции с аппаратурой для ультразвуковых, плетизмографических, электромиографических, уродинамических исследований. Были изучены нормативные показатели здоровых мужчин, надо было научиться интерпретировать показатели больных с эректильной импотенцией. Были разработаны оригинальные методики селективной артериографии эрегированного полового члена, динамической кавернозографии. К концу 1985 года были набраны результаты диагностики эректильной импотенции и её имплантационной хирургии у 350 пациентов. Приведу некоторые постулаты диссертации:

Эти постулаты были сформулированы мною в далёком 1986 году, и, на мой взгляд, они не претерпели какой-либо серьёзной коррекции. Последующие 40 лет безусловно расширили понимание этиологии и патофизиологии эректильных нарушений. Во вторую половину 1980-х годов был внедрён в практику метод интракавернозных инъекций фармпрепаратов, вторично открыт способ вакуум-терапии. В 1992 году мир отказался от термина «эректильная импотенция» и заменил его понятием «эректильная дисфункция». В 1998 году силденафил удивил весь мир своей эффективностью в терапии ЭД. В 2003 ‒ 2004 годах к нему присоединились варденафил и тадалафил. Практика фармакотерапии ЭД стала повсеместной. Мир накапливает опыт и ждёт новых прорывов.

Однако 70 – 80-е годы XX века останутся в истории не только медицины сексуальной, но и медицины в целом как годы невероятно успешных и полезных для человечества деяний учёных. Благодаря им урология приобрела новую глыбу знаний, диагностических и лечебных действий, которые расширили её границы. Психиатрия перестала быть монополией сексуальности, а урология, обозначив свои красные линии, стала её партнёром в изучении сексуальной сферы человека.