Стриктура уретры (СУ) является распространённым урологическим заболеванием, которое значительно влияет на качество жизни пациентов [1]. В зависимости от этиологии, локализации и протяжённости СУ существуют определённые принципы в проведении пластики уретры, которая является «золотым» стандартом лечения СУ [2][3]. В течение длительного периода времени критерием успешного оперативного лечения СУ считалось только восстановление естественного акта мочеиспускания. Однако до сих пор при выборе определённого типа уретропластики не учитываются возможные послеоперационные нарушения в сексуальной сфере у мужчин [4]. Среди сексуальных нарушений, которые обусловлены проведением пластики уретры, стоит отметить эякуляторную и эректильную дисфункции, искривление и укорочение полового члена, нарушение чувствительности в области наружных половых органов, а также нарушение кровенаполнения головки полового члена [5]. С момента, когда A. R. Mundy (1993) впервые сообщил о распространённости в 5% эректильной дисфункции после анастомотической уретропластики и в 0,9% — после пластики с использованием лоскута, на рутинной основе началась оценка эректильной функции на до- и послеоперационном этапах [6]. Наше предыдущее исследование было посвящено влиянию пластики уретры на эректильную функцию [7][8]. Однако другие нарушения в сексуальной сфере по-прежнему не оцениваются врачом, выполняющим пластику уретры, в том числе эякуляторные нарушения.

Цель исследования. Выявить факторы риска и оценить их степень влияния на эякуляторную функцию у пациентов, которым проведена пластика уретры.

В исследование включены 74 пациента с СУ, которые были оперированы в период с 2015 по 2024 год.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие СУ, сохранная половая функция, согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: стеноз уретровезикального анастомоза и шейки мочевого пузыря; врождённые аномалии (гипоспадия и эписпадия), по поводу которых не проводилось лечение; многоэтапные уретропластики при условии их незавершённости; бульбовезикальный анастомоз; любые другие оперативные вмешательства на уретре, которые не соответствуют критериям включения; отсутствие сохранной половой функции.

Оценку влияния пластики уретры на параметры эякуляции производили с использованием Анкеты мужского сексуального здоровья сокращённой формы /Male Sexual Health Questionnaire – Ejaculatory function domain Short Form (MSHQ-EjD SF). Вопросы № 1, 2 и 3 посвящены оценке достижения эякуляции, силе и количеству/объёму эякулята соответственно. Суммарный балл варьируется от 1 до 15 баллов: 1 – 7 баллов указывают на наличие эякуляторной дисфункции, 8 – 11 баллов — на субклинические проявления, 12 – 15 баллов — на нормальную функцию. Вопрос № 4 посвящён беспокойству по поводу трудностей в отношении эякуляции, если они присутствуют, где 0 баллов — это отсутствие проблем с эякуляцией, а 5 баллов соответствуют сильному беспокойству об эякуляции [9]. Данные анализировали на дооперационном этапе и на 12‑й месяц после операции.

Для оценки факторов риска производили анализ влияния возраста (пациенты разделены на две группы: 18 – 59 лет и на 60 лет и старше); индекса массы тела; артериальной гипертензии (наличие и отсутствие); сахарного диабета (наличие и отсутствие); ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклероза коронарных артерий (наличие и отсутствие); курения; этиологии СУ (идиопатическая, поствоспалительная, посттравматическая, перелом костей таза, ятрогенная); локализации СУ (пенильный, бульбозный, пенильно-бульбозный, мембранозный, многофокусная); протяжённости СУ (непротяжённые — до 2 см и протяжённые — более 2 см); рецидивирующего характера СУ (первичные, рецидивные), типа пластики уретры (уретропластика с и без пересечения спонгиозного тела) на показатели эякуляции.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v.4.10.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [ Q1 – Q3]. Категориальные данные приводили с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Mann-Whitney (U test). Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Kruskall-Wallis (K-W test). Прогностическую модель, характеризующую зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Предоперационные характеристики пациентов и основные параметры СУ представлены в таблице.

Возраст. На 12‑й месяц наблюдения отмечено статистически значимое (U test) снижение достижения эякуляции и её силы, а также объёма эякулята в возрастной группе 60 лет и старше. Данные представлены на рисунке 1.

Сопутствующие заболевания. Отмечено статистически значимое (U test) снижение достижения и силы эякуляции, а также объёма эякулята при наличии артериальной гипертензии (рис. 2), сахарного диабета (рис. 3), а также снижения силы и объёма эякулята при наличии ИБС и атеросклероза коронарных сосудов (рис. 4). Не зафиксировано статистически значимых изменений показателей эякуляции в зависимости от индекса массы тела.

Курение. Не получено статистически значимых различий в зависимости от курения.

Параметры стриктуры уретры. В зависимости от этиологии, протяжённости и рецидивирующего характера СУ не отмечено различий в показателях эякуляции. Анализ локализации СУ показал статистически значимый (K-W test) более низкий уровень силы эякуляции в группе мембранозных СУ (рис. 5).

Тип пластики уретры. При оценке метода пластики уретры отмечено статистически значимое (K-W test) успешное достижение, сила и объём эякулята при пластике без пересечения спонгиозного тела (рис. 6).

Многофакторный анализ. Прогностическая модель влияния на эякуляцию включала возраст пациентов, сопутствующие заболевания (сахарный диабет; ИБС, атеросклероз коронарных артерий; ожирение; ОНМК ранее), параметры СУ (этиология, локализация, рецидивирующий характер), а также тип пластики уретры (с или без пересечения спонгиозного тела). Предикторами, которые ухудшали эякуляцию на 12‑й месяц наблюдения, оказались возраст (старше 60 лет) и пересечение спонгиозного тела при проведении пластики уретры. При возрасте пациента 60 лет и старше следует ожидать уменьшения суммы баллов MSHQ-EjD на 12‑й месяц на 7,630. При пересечении спонгиозного тела следует ожидать уменьшения суммы баллов MSHQ-EjD к 12-му месяцу на 3,752. Регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,702, что соответствует высокой тесноте связи по шкале Chaddock. Модель показала статистическую значимость (p < 0,001), объясняя 49,3% наблюдаемой дисперсии суммы баллов MSHQ-EjD на 12‑й месяц.

В целом логично суждение о том, что пластика уретры устраняет преграду в виде СУ и характеристики эякуляции должны улучшаться. Однако, согласно международным данным, распространённость эякуляторных нарушений в послеоперационном периоде составляет от 7,7% до 67% [10]. Таким образом, у части пациентов сохраняются эякуляторные нарушения, у части возникают de novo. Возможны следующие нарушения эякуляторной функции после уретропластики: снижение объёма и силы экспульсии эякулята, постэякуляторный дриблинг и анэякуляция [11]. Процесс этих нарушений многогранен и включает следующие механизмы: непосредственными причинами нарушения эякуляции в послеоперационном периоде являются повреждение промежностных нервов, бульбоспонгиозной и ишиокавернозных мышц во время проведения пластики уретры, а также формирование дивертикула уретры после вентральной пластики графтом или флэпом [12]. Кроме того, существуют факторы, которые также влияют на процесс эякуляции. Так, встречаемость эякуляторных нарушений после уретропластики зависит от исходного возраста мужчины на момент операции. B. A. Erickson et al. (2007) и V. Sharma et al. (2011) в своих исследованиях отметили улучшение показателей у мужчин младше 40 лет [13][14]. U.P. Singh et al. (2010) отметили наименьшую распространённость эякуляторных нарушений в группе, возраст которой составил 20 – 49 лет [15]. В нашем исследовании худшие показатели эякуляции отмечены у пациентов старше 60 лет.

При анализе литературы нами не было найдено публикаций, которые бы изучали взаимосвязь между эякуляторными нарушениями и наличием артериальной гипертензии, ИБС и атеросклероза коронарных артерий. Согласно нашим результатам, в группе наличия артериальной гипертензии, а также в группе наличия ИБС и атеросклероза коронарных артерий были отмечены худшие показатели эякуляции. Это обусловлено тем, что артериальная гипертензия как системное заболевание имеет в основе своего патогенеза дисфункцию эндотелия, которая приводит к снижению эластичности кавернозных тел. Наличие атеросклероза сосудов приводит к снижению притока артериальной крови к кавернозным телам и, как следствие, развитию эректильной дисфункции разной степени тяжести [16]. Также у данной группы пациентов могут присутствовать трудности при проведении полового акта из-за наличия одышки, плохой переносимости физических нагрузок. Наличие ИБС оказывает косвенное влияние, обусловленное приёмом лекарственных препаратов, которые ухудшают эректильную функцию, что делает невозможным проведение полового акта и достижение эякуляции [17]. Согласно литературным данным, наличие сахарного диабета сопровождается эякуляторными нарушениями, что обусловлено развитием нейропатии, отложением кальция в стенках сосудов, дисфункцией релаксации внешнего уретрального сфинктера, а также снижением либидо [18]. Нами также отмечены худшие показатели эякуляции у пациентов с наличием данного заболевания.

В нашем исследовании был выполнен анализ влияния курения на развитие эякуляторной дисфункции. Согласно опубликованным систематическому обзору и мета-анализу, курение может способствовать рецидиву СУ [19] и развитию эректильной дисфункции [8][20]. В настоящем исследовании не отмечена связь между статусом курения и нарушением параметров эякуляции.

Согласно исследованию B.A. Erickson et al. (2010), непосредственно оперативное лечение бульбозных стриктур сопровождается худшими результатами эякуляции по сравнению с пенильными стриктурами [21]. В то же время исследование A. Kaluzny et al. (2018) не показало зависимости между эякуляторными нарушениями и пластикой СУ в пенильном или в бульбозном отделе [22]. Согласно нашим результатам, локализация стриктуры в мембранозном отделе характеризуется большей частотой эякуляторных нарушений, что связано с необходимостью большего объёма выделения уретры при проведении пластики, как следствие, выше вероятность повреждения промежностных нервов, бульбоспонгиозной и ишиокавернозных мышц. По данным литературы, не отмечено связи между эякуляторными нарушениями и протяжённостью СУ [23][24]. Такие же результаты получены и в нашем исследовании.

Между пересечением спонгоизного тела и развитием эякуляторной дисфункции в нашем исследовании отмечена взаимосвязь. Также и в исследовании D.W. Chapman et al. (2019) показана более высокая частота эякуляторных нарушений в группе мужчин, которым производилось пересечение спонгиозного тела во время проведения пластики уретры [25].

Анализ наличия взаимосвязи между видом пластики уретры и эякуляторными нарушениями требует дальнейших межгрупповых сравнений с большей выборкой пациентов, а для снижения рисков развития de novo или прогрессирования уже существующих эякуляторных нарушений рекомендуется бережное продольное рассечение бульбо-спонгиозной мышцы, избегание повреждения промежностных нервов и центрального сухожилия промежности, а также расположение графта дорзально, восстановление целостности бульбо-спонгиозной мышцы [26].

Ограничения исследования. Исследование ограничивается малой выборкой пациентов, а также субъективностью оценки собственной эякуляторной функции пациентами.

Оценка эффективности пластики уретры у сексуально активных мужчин должна производиться не только по критерию адекватного восстановления мочеиспускания и эректильной функции, достаточной для проведения полового акта, но и по сохранности эякуляции, так как доказано, что после проведения пластики уретры возможно развитие эякуляторной дисфункции. Прогностическими факторами являются возраст мужичины старше 60 лет на момент оперативного лечения, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, ИБС и атеросклероза коронарных артерий, локализация стриктуры в мембранозном отделе, а также пересечение спонгиозного тела при проведении пластики уретры. Эти факторы сопряжены с худшими показателями эякуляции, что важно для мужчин, сохраняющих сексуальную активность.