Кожная локализация метастазов злокачественных опухолей встречается редко. В литературе описаны ранние метастазы, обнаруженные до выявления первичного висцерального очага, метахронные, возникающие через несколько месяцев после установленного диагноза первичной опухоли, и синхронные метастазы, проявляющие себя одновременно с первичным очагом [1]. Считается, что опухолевая диссеминация в кожу происходит гематогенным, лимфогенным путём либо по ходу операционного доступа.

У мужчин чаще всего в кожу метастазируют рак лёгкого, толстой кишки, меланома, плоскоклеточный рак, особенно в случае первичной локализации в области головы и шеи [2]. У пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным раком метастазы в кожу отмечаются в 3 – 5% случаев [3]. Как правило, такие вторичные образования выявляют уже после определения основного очага в рамках дообследования с целью оценки распространённости опухолевого процесса. Обнаружение кожных метастазов, согласно данным литературы, ассоциируется с неблагоприятным исходом заболевания, так как в 90% наблюдений сочетается с массивным вторичным поражением внутренних органов [4]. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 3 – 5 месяцев [2][5][6]. Гораздо реже кожные вторичные образования становятся единственной причиной обращения к врачу. В описанных в литературе источниках такие образования достаточно неспецифичны, часто локализуются на волосистой части головы и лице и могут имитировать первичные кожные опухоли. Подобные образования могут ввести в заблуждение как дерматологов, так и онкологов, особенно при отсутствии жалоб пациента и наличия опухоли в анамнезе.

В нашей практике мы наблюдали пациента с нетипичным проявлением кожных метастазов светлоклеточного почечно-клеточного рака, имитирующих сосудистое образование.

Цель исследования: улучшить диагностику и лечение пациентов с метастазами светлоклеточного почечно-клеточного рака.

Мужчина, 61 год, обратился в марте 2023 года к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на появление нескольких объёмных образований на коже лица. Первое образование в правой щёчной области, небольшого размера (до 3 мм), было обнаружено в октябре 2022 года (за 5 месяцев до обследования). Второе образование в левой поднижнечелюстной области размерами 3 × 3 мм возникло в январе 2024 года (за 2 месяца до обследования). Со слов пациента, оба образования были плотными, безболезненными. Динамика роста описанных образований была незначительной, однако после механической травмы отмечалось быстрое увеличение в размерах образования в левой поднижнечелюстной области.

Из хронических заболеваний пациент указал гипертоническую болезнь 2 ст., I ст. риск ССО 2, сахарный диабет II типа. В анамнезе левосторонняя паховая грыжа, выявленная в 2014 году. Семейный онкологический анамнез не отягощён.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований. При осмотре конфигурация лица не изменена. В щёчной области справа определяется образование плотно-эластичной консистенции, темно-красного цвета размерами 20 × 20 мм, округлой формы, безболезненное (рис. 1А). Кожа над образованием имеет сосудистый рисунок, симптом сдавливания и наполнения положительный. В левой поднижнечелюстной области аналогичное образование размерами 7 × 7 мм (рис. 1В).

В предоперационном периоде пациенту выполнили ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей лица на УЗ аппарате Logic P9 (GE Ultrasound Korea, Ltd., Seongnam-si, Gyeonggi-do, Republic of Korea).

По данным УЗИ, в щёчной области справа визуализируется поверхностно расположенное объёмное образование неправильной формы, с чёткими ровными контурами, смешанной эхогенности, размерами 18 × 16 мм. При цветном допплеровском картировании (ЦДК) лоцируются локусы кровотока PS 103,3 см/с, нельзя исключить близкое расположение к лицевой артерии. В поднижнечелюстной области слева визуализируется объёмное образование с аналогичными сигнальными характеристиками размерами 9,4 × 9,9 мм. При ЦДК лоцируются локусы кровотока PS 72,3 см/с с единичными сосудами или без них, но с усиленной васкуляризацией в режимах ЦДК/ЭДК З. По результатам УЗИ полученные данные были расценены как данные о сосудистой мальформации правой щёчной и левой поднижнечелюстной областей.

С целью уточнения характера васкуляризации образований и их взаимоотношения с лицевой артерией 27 марта 2023 года пациенту выполнена 4D КТ-ангиография на аппарате SOMATOM Definition AS 64 (Siemens Healthcare GmbH, Forchheim, Germany) на фоне внутривенного болюсного введения 120 мл йодсодержащего контрастного вещества с концентрацией йода 300 мл/мг. 4D-сканирование, синхронизированное со временем введения контрастного вещества, позволило отследить точное время поступления контраста в мелкие ветви артерий, капилляры и вены выявленных образований и прилежащих мягких тканей и таким образом оценить тип кровотока (преимущественно артериальный / капиллярный / венозный) и сосудистую анатомию области исследования.

По данным 4D КТ-ангиографии, в правой щёчной области определяется гиперваскулярное солидное образование, расположенное внутрикожно, с инвазией подкожной клетчатки, размерами 16 × 19 × 16 мм. Контрастирование образования на 5-й секунде за счёт двух ветвей правой лицевой артерии с признаками аномального контрастирования лицевой вены в артериальную фазу, вероятно, за счёт наличия прямой артериовенозной фистулы (рис. 2).

В левой поднижнечелюстной области определяется аналогичное образование размерами 11 × 10 × 12 мм с признаками инвазии подкожной клетчатки и контрастированием в артериальную фазу за счёт аномальной ветви левой верхней щитовидной артерии (рис. 2).

В рамках подготовки к хирургическому вмешательству пациенту выполнили общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки, данные всех исследований без патологических изменений. После комплексной оценки физикального обследования и данных инструментальных исследований, а также с учётом анамнеза, был установлен диагноз «Артерио-венозная мальформация щёчной области справа и подподбородочной области слева».

Лечение. Пациент был оперирован 13 апреля 2023 года. В ходе операции оба образования выделены и удалены вместе с элементами кожной площадки в пределах здоровых тканей. Края ран мобилизованы и ушиты узловыми швами. Операционный материал отправлен на патогистологическое исследование.

По результатам гистологического исследования обнаружены метастазы светлоклеточной почечно-клеточной карциномы в кожу.

Исход и результаты последующего наблюдения. Результаты гистологического исследования стали основанием для дообследования пациента. Анализ на простат-специфичный антиген (ПСА) показал повышение до 24,55 нг/мл. При КТ брюшной полости и малого таза с контрастом выявлена гиперваскулярная кистозно-солидная опухоль верхнего сегмента левой почки размерами 68 × 65 × 61 мм (рис. 3). В обоих лёгких множественные очаги размером до 5 мм (рис. 4А), в корнях лёгких вторично изменённые увеличенные лимфатические узлы (рис. 4 В). По результатам трепанобиопсии образования левой почки диагностирована светлоклеточная почечно-клеточная карцинома.

По итогам дообследования пациенту установлен диагноз «Светлоклеточный рак левой почки IV ст. T1bN0M1, группа промежуточного прогноза». По результатам онкологического консилиума пациенту показано проведение химиотерапии в рамках комбинированного лечения.

Светлоклеточный почечно-клеточный рак — наиболее часто встречающийся гистологический вариант злокачественной опухоли почки (80 – 90% всех первичных опухолей почек у взрослых), который сопровождается метастазированием в 25% наблюдений, причём в 30% случаев — уже на стадии постановки диагноза [5, 7, 8]. Типичные проявления опухоли — пальпируемое объёмное образование, боли в пояснице и гематурия — встречаются в виде триады только у 10% пациентов [7]. В большинстве случаев заболевание протекает со стёртой клиникой и зачастую выявляется только при инструментальном обследовании.

Типичные метастазы светлоклеточного почечно-клеточного рака обнаруживаются в лёгких, костях, печени, лимфатических узлах, противоположной почке либо надпочечнике [8]. Такое многообразие локализации вторичных очагов, по мнению У.К. Масниковой с соавт. (2022), объясняется сочетанием гематогенного и лимфогенного путей отсева клеток опухоли. Метастазы в голову и шею по артериовенозному пути часто сочетаются с поражением лёгких [3].

Согласно данным литературы, кожные метастазы встречаются всего в 3 – 5% наблюдений и в 80 – 90% случаев диагностируются уже после выявления первичного очага [4][7][9]. Крайне редко (до 1% наблюдений) встречаются солитарные метастазы данной опухоли в органы головы и шеи [4]. В российской и зарубежной литературе подобные находки представлены описанием единичных наблюдений либо серии не более 3 наблюдений. Максимальное количество случаев кожных метастазов почечно-клеточного рака представил L.N. Dorairajan et al. (1999), описав 10 наблюдений из 306 пролеченных пациентов с почечно-клеточной карциномой. По данным авторов, в половине описанных случаев пациенты первично обращались с жалобами именно по поводу кожных опухолей, что могло значительно удлинить время постановки диагноза за счёт неверной трактовки и длительного лечения у дерматолога [5].

Обычно кожные метастазы локализуются вблизи первичного очага, имеют вид плотных узлов либо фиброзных бляшек красно-багрового цвета, часто напоминая кисту либо липому. Васкуляризация их несколько выше, чем окружающей кожи и клетчатки. Гистологически такие метастазы могут быть внутрисосудистыми, интерстициальными, узловыми либо внутриэпидермальными [10]. Зачастую внешний вид кожных метастазов настолько точно имитирует первичную кожную опухоль, что окончательный диагноз можно установить только после проведения иммуногистохимического анализа, в частности, с использованием маркера С10 [1].

В нашем наблюдении кожные образования локализовались в области лица, получали кровоснабжение из разных бассейнов, в том числе из аномальной ветви верхней щитовидной артерии (в левой поднижнечелюстной области) и демонстрировали развитую капиллярную сеть с косвенными признаками прямого артериовенозного шунта (в правой щёчной области), имитируя таким образом сосудистую опухоль либо мальформацию. С учётом отсутствия какого-либо онкологического анамнеза, неизменённых лабораторных показателей и данных УЗИ, подтверждающих высокую васкуляризацию образований, правильный диагноз удалось поставить только после гистологического исследования удалённого материала. Данный пример призван обратить внимание врачей различных специальностей на многообразие форм и проявлений метастазов почечно-клеточного рака и увеличить онкологическую настороженность при обращении пациентов с изолированными кожными образованиями, особенно в возрасте после 50 лет, когда риск скрытого развития и роста опухолей возрастает.

Светлоклеточный почечно-клеточный рак — одна из самых часто встречающихся злокачественных опухолей почки с невыраженной клинической картиной, длительным «немым» периодом роста опухоли и выраженным полиморфизмом путей гематогенного и лимфогенного метастазирования. Вторичные кожные очаги могут локализоваться в области головы и шеи в 3–5% случаев, в половине из них — без клинических и анамнестических признаков наличия опухоли почки. Форма, размеры и тип васкуляризации метастазов при расположении в хорошо кровоснабжаемых зонах могут имитировать другие виды кожной патологии, в том числе сосудистые опухоли и мальформации. Врачам-дерматологам, челюстно-лицевым хирургам следует проявлять настороженность в отношении пожилых пациентов с внезапно возникшими изолированными кожными образованиями независимо от типа их васкуляризации с целью не пропустить нетипичную манифестацию опухоли почки.