Рак предстательной железы (РПЖ) занимает одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний у мужчин во всем мире. Раннее выявление и точная диагностика играют ключевую роль в успешном лечении и прогнозе заболевания. Современные подходы к диагностике РПЖ включают использование мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) и биопсии, которые позволяют существенно повысить диагностическую точность [1 – 3].

МпМРТ в сочетании с системой оценки PI-RADS стала стандартом в выявлении подозрительных на рак очагов в предстательной железе. Эта методика позволяет выделить области с высоким риском наличия опухолевого процесса и эффективно направить биопсию на наиболее значимые зоны [4 – 5]. Однако, несмотря на высокий потенциал мпМРТ, выбор оптимальной методики биопсии остаётся предметом дискуссий.

Традиционно биопсия предстательной железы выполнялась трансректальным доступом, но с развитием технологий все большее внимание уделяется трансперинеальной методике. Трансректальная биопсия широко применяется из-за относительной простоты выполнения, но она ассоциируется с более высоким риском инфекционных осложнений. Трансперинеальная биопсия, благодаря доступу через промежность, снижает риск инфицирования и обеспечивает более равномерное покрытие всех зон предстательной железы [6 – 8].

Fusion-биопсия, объединяющая данные мпМРТ и ультразвукового исследования (УЗИ), позволяет повысить точность взятия биоптатов. Тем не менее остаются вопросы о целесообразности использования таргетных и стандартных биопсий, а также об их диагностической ценности в зависимости от метода доступа [9 – 10].

Цель исследования: сравнить эффективность трансректальной и трансперинеальной fusion-биопсии предстательной железы, провести анализ вклада таргетных и стандартных биоптатов в диагностическую точность каждой методики с оценкой возможности сокращения количества биоптатов для снижения осложнений, уменьшения длительности процедуры и экономической оптимизации диагностики.

В исследование включены данные обследования 162 пациентов с подозрением на РПЖ. Возраст обследованных варьировался от 48 до 77 лет. Основной причиной проведения биопсии было повышение уровня общего ПСА крови > 4 нг/мл (n = 152), а также наличие подозрительных участков при пальцевом ректальном исследовании или трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) предстательной железы при уровне ПСА < 4 нг/мл (n = 10). В исследование включали только пациентов, у которых, по данным мпМРТ, были выявлены очаги с оценкой PI-RADS 3 – 5. МпМРТ проводили в соответствии с протоколом PIRADS 2.1 (Prostate Imaging Reporting and Data System — система интерпретации и оценки данных МРТ предстательной железы).

В группе 1 (n = 115) была выполнена трансректальная fusion-биопсия предстательной железы на УЗ-аппарате Logiq E9 (GE Healthcare Technologies Inc., Waukesha, WI, USA), в группе 2 (n = 47) — трансперинеальная fusion-биопсия предстательной железы на УЗИ-аппарате BK 3000 (BK Medical ApS., Herlev, Denmark) стабилизированным методом при помощи степпера и стабилизатора CIVCO (CIVCO Medical Solutions, Kalona, Iowa, USA).

Методика биопсии. Забор таргетных биоптатов в группе 1 осуществляли из подозрительных очагов. Количество таргетных биоптатов варьировалось от 2 до 4 (среднее количество 2,37 ± 0,69) у одного пациента и зависело от количества очагов и их размера. Кроме того, выполняли забор 12 стандартных биоптатов из базальных, средних и апикальных отделов предстательной железы, включая латеральные и медиальные участки, независимо от расположения подозрительного очага. Общее количество биоптатов варьировалось от 14 до 16 (среднее количество — 14,39 ± 0,71) у одного пациента.

В группе 2 первым этапом выполняли таргетную биопсию всех подозрительных очагов простаты. Количество таргетных биоптатов варьировалось от 1 до 14 (среднее количество — 5,17 ± 2,55) у одного пациента в зависимости от размера и количества очагов. Затем выполняли дополнительный забор ткани предстательной железы за пределами подозрительных участков из неохваченных зон в соответствии с представлениями зональной анатомии предстательной железы по схеме, разработанной J.E. McNeal в 1968 году. Общее количество биоптатов варьировалось от 12 до 18 (среднее количество 14,87 ± 1,498) у одного пациента.

Материал, полученный при биопсии, помещали в индивидуальные промаркированные контейнеры. Гистологическое заключение выполняли с использованием классификации рака предстательной железы Международной ассоциации уропатологов / International Society of Urological Pathologists (ISUP). Система ISUP дополняет стандартную градацию опухолей по шкале Глисона (табл. 1).

Статистический анализ. Для обработки данных использовали Яндекс-таблицы (ООО «Яндекс», Москва, Россия) и программу Statistica ver.8.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Нормальность распределения определена с помощью теста Колмогорова-Смирнова-Lilliefors. Количественные данные представляли в виде средних значений с указанием стандартной ошибки (М ± m), качественные — в виде абсолютных значений (n) и долей / частот (%). Статистический анализ включал как методы описательной статистики, так и проверку гипотез с использованием критерия Student, χ² Pearson, точного теста Fisher и теста Cochrane-Armitage. Статистически значимыми считались различия при уровне p < 0,05.

Трансректальная fusion-биопсия предстательной железы

В группе трансректальной fusion-биопсии очаги категории PI-RADS 3 были выявлены у 47 пациентов (40,9%), PI-RADS 4 — у 48 пациентов (41,7%) и PI-RADS 5 — у 20 пациентов (17,4%). Средний уровень общего ПСА в подгруппе PI-RADS 3 составил 8,23 ± 3,56 нг/мл, в группе PI-RADS 4 — 8,59 ± 3,84 нг/мл и в группе PI-RADS 5 — 8,08 ± 3,82 нг/мл. В целом РПЖ был диагностирован у 86 из 115 пациентов (74,78%) (табл. 2).

Из очагов категории PI-RADS 3 РПЖ выявлен у 27 (57,5%) пациентов, из них у 7 (25,9%) — с градацией ISUP ≥ 2. В группе PI-RADS 4 РПЖ диагностирован у 41 (85,4%) пациента, из них у 19 (46,3%) — с ISUP ≥ 2. В PI-RADS 5 РПЖ был установлен у 18 (90,0%) пациентов, из которых у 10 (55,6%) — с ISUP ≥ 2 (табл. 3).

При сравнении внутри группы трансректальной fusion-биопсии отмечено существенное повышение доли положительных биопсий с увеличением категории PI-RADS (p = 0,0016, Pearson χ²). Также с ростом PI-RADS наблюдали увеличение числа биопсий с ISUP ≥2 (p = 0,0048, Cochrane-Armitage).

РПЖ был выявлен в 54 (47,0%) случаях при анализе таргетных биоптатов и в 81 (70,4%) случае при анализе стандартных биоптатов. Только стандартные биоптаты выявили РПЖ в 44 случаях (38,3%). При наличии фокусов рака как в таргетных, так и в стандартных биоптатах в 11 (9,6%) случаях стандартные биоптаты показали более высокий балл по шкале Gleason. В целом таргетные биоптаты позволили выявить на 5 (4,3%) случаев рака больше по сравнению со стандартной биопсией и в 6 (5,2%) случаях сопровождались повышением балла по шкале Gleason. Таким образом, таргетные биопсии повлияли на тактику ведения пациентов в 11 (9,6%) случаях (табл. 4).

Трансперинеальная fusion-биопсия предстательной железы

В группе трансперинеальной fusion-биопсии очаги, категории PI-RADS 3 были выявлены у 15 (31,9%) пациентов, PI-RADS 4 — у 25 (53,2%) и PI-RADS 5 — у 7 (15,0%). Средний уровень общего ПСА составил 9,22 ± 5,4 нг/мл в подгруппе PI-RADS 3; 7,62 ± 4,8 нг/мл — в PI-RADS 4 и 8,52 ± 2,69 нг/мл — в PI-RADS 5. В целом РПЖ был диагностирован у 34 из 47 пациентов (72,3%) (табл. 5). Среди очагов PI-RADS 3 РПЖ выявлен у 6 (40,0%) пациентов, в том числе у 1 (16,7%) — с градацией ISUP ≥ 2. В группе PI-RADS 4 РПЖ диагностирован у 22 (88,0%) пациентов, из них у 11 (50,0%) — с ISUP ≥ 2. В категории PI-RADS 5 РПЖ установлен у 6 (85,7%) пациентов, включая 3 (50,0%) — с ISUP ≥ 2 (табл. 6).

При сравнении внутри группы трансперинеальной fusion-биопсии отмечено достоверное увеличение доли положительных биопсий с ростом категории PI-RADS (p = 0,0031, Pearson χ²). Также с повышением PI-RADS наблюдали статистически значимую тенденцию к увеличению числа случаев с градацией ISUP ≥ 2 (p < 0,0001, Cochrane-Armitage).

Всего по результатам исследования таргетных биоптатов РПЖ выявлен в 31 (66,0%) случае, по результатам стандартных биоптатов — в 25 (53,2%) случаях. В 9 (19,2%) случаях рак был обнаружен только в таргетных биоптатах. В 4 (8,5%) случаях рак был выявлен как в таргетных, так и в стандартных биоптатах, при этом результаты таргетной биопсии привели к повышению балла по Gleason. В общей выборке дополнительно к данным таргетной биопсии стандартная биопсия позволила выявить рак в 3 (6,4%) случаях, при этом все выявленные случаи соответствовали ISUP 1(в каждом случае было выявлено по одному биоптату с баллом по Gleason (3+3) = 6 и объёмом поражения 5, 10 и 25%) (табл. 7).

Сравнительный анализ трансректальной и трансперинеальной fusion-биопсии предстательной железы

Демографические и клинические характеристики. Возраст пациентов в группе трансректальной fusion-биопсии варьировался от 51 года до 74 лет (средний возраст — 65,29 ± 5,69 года), а в группе трансперинеальной — от 48 до 77 лет (средний возраст — 64,79 ± 6,72 года). Уровень ПСА в группе трансректальной fusion-биопсии составил 3,37 – 22,92 нг/мл (средний уровень — 8,36 ± 3,697 нг/мл), а в группе трансперинеальной — 1,7 – 23 нг/мл (средний уровень — 8,26 ± 4,73 нг/мл).

Средний возраст и уровень ПСА пациентов в обеих группах сопоставимы. При сравнении возраста 0,48 (p = 0,631, t тест), а при сравнении уровня ПСА – 0,14 (p = 0,886, t тест), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами.

Категории PI-RADS. В группе трансперинеальной биопсии чаще наблюдали пациентов с PI-RADS 4, в то время как в группе трансректальной биопсии преобладали пациенты с PI-RADS 3. Однако статистический анализ не выявил значимых различий в распределении PI-RADS между группами (p = 0,49, Pearson χ2). Это свидетельствует о сопоставимости групп по параметру PI-RADS (табл. 8).

Выявляемость РПЖ. Статистически значимых различий в выявляемости РПЖ между двумя методиками биопсии не выявлено (для PI-RADS 3: p = 0,373, для PI-RADS 4: p = 1,0, для PI-RADS 5: p = 1,0, для общей выявляемости: p = 0,844) (табл. 9).

Гистологическая классификация ISUP. Анализ гистологического распределения (по шкале ISUP) в пределах каждой категории PI-RADS не выявил значимых различий (р > 0,05, Fisher test) между группами. Во всех подгруппах значения p для градаций ISUP 1 – 5 находились в диапазоне от 0,143 до 1,0, превышая порог статистической значимости (p > 0,05). (табл. 10).

Таргетные и стандартные биоптаты. Сравнительный анализ показал, что РПЖ в таргетных биоптатах чаще выявляли при трансперинеальной fusion-биопсии (p = 0,037), тогда как в стандартных биоптатах выявляемость рака была выше при трансректальной методике (p = 0,045). РПЖ, выявленный только в стандартных биоптатах, значительно чаще встречался при трансректальной fusion-биопсии (p < 0,001), тогда как рак, выявленный только в таргетных биоптатах, чаще наблюдался при трансперинеальной биопсии (p = 0,004). При сравнении повышения балла Gleason в таргетных биоптатах различия между методиками не достигли статистической значимости (p = 0,478). Однако в стандартных биоптатах повышение балла Gleason чаще наблюдалось при трансректальной fusion-биопсии (p = 0,035) (табл. 11).

На сегодняшний день выполнение мультипараметрической МРТ (мпМРТ) перед первичной и повторной биопсией предстательной железы стало стандартом диагностики. Этот подход является признанным международными онкоурологическими сообществами и не вызывает разногласий среди специалистов [4, 5].

При этом выбор методики биопсии и обоснованность её выполнения остаются предметом дискуссий. Для повышения диагностической точности некоторые исследователи предлагают выполнять сатурационную биопсию (с забором > 20 биоптатов) уже при первичном обследовании [11, 12]. Другие специалисты, учитывая высокую диагностическую ценность мпМРТ и риск агрессивного рака предстательной железы, рекомендуют проведение радикальной простатэктомии без предварительной биопсии. Такой подход направлен на снижение частоты осложнений после биопсии, таких как инфекции, кровотечения, болевой синдром, а также на уменьшение экономических затрат [13-15].

Наиболее рациональным решением остаётся оптимизация диагностического процесса, так как ошибки возможны на каждом этапе. Они включают неверную интерпретацию уровня ПСА, нерациональное использование мпМРТ (как чрезмерное, так и недостаточное), а также сложности в интерпретации данных мпМРТ, вызванные техническими и субъективными факторами. При этом выполнение радикальной простатэктомии без гистологического подтверждения диагноза имеет значительные риски, особенно на ранних стадиях заболевания. Поэтому важно сосредоточиться на выявлении наиболее агрессивных форм РПЖ на ранних этапах.

Среди современных методов биопсии предстательной железы наиболее популярны трансректальная и трансперинеальная fusion-биопсия. Они выполняются с использованием данных мпМРТ и оценки по системе PIRADS, что обеспечивает относительную доступность и простоту их применения в клинической практике.

Другие методики, такие как биопсия in-bore под контролем МРТ и биопсия под микроУЗИ-наведением, позволяют осуществлять прямую визуализацию патологических очагов. Однако из-за технических сложностей их использование ограничено, что препятствует широкой оценке их диагностической ценности и перспектив [16 – 18].

Целью нашего исследования являлась оценка вклада таргетных и стандартных биоптатов при выполнении доступных методов биопсии предстательной железы — трансректальной и трансперинеальной fusion-биопсии. Мы ставили задачу изучить возможность сокращения количества биоптатов для снижения рисков, связанных с биопсией, включая инфекционные осложнения, кровотечения и болевой синдром. Кроме того, мы рассматривали способы уменьшения длительности процедуры и снижения её стоимости, что сделает диагностику более безопасной и экономически эффективной.

Результаты исследования продемонстрировали, что общая выявляемость РПЖ при трансректальной и трансперинеальной fusion-биопсии сопоставима (74,78% и 72,34% соответственно). Однако методики различаются по эффективности выявления рака в таргетных и стандартных биоптатах.

Так, при трансректальной fusion-биопсии РПЖ был выявлен в 54 (46,95%) случаях при анализе таргетных биоптатов и в 81 (70,4%) случае при анализе стандартных биоптатов. Стандартные биоптаты самостоятельно выявили рак в 44 (38,26%) случаях, а таргетные биоптаты — в 5 (4,34%) случаях. При этом в 6 (5,22%) случаях таргетные биоптаты обеспечили повышение балла по шкале Gleason. Отказ от стандартных биоптатов при трансректальной методике привёл бы к снижению выявляемости рака на 38,26%, включая агрессивные формы (9,57%), что подтверждает их значимость для точности диагностики. В то время как в группе трансперинеальной fusion-биопсии рак был выявлен в 31 (65,96%) случае по результатам оценки таргетных биоптатов и в 25 (53,19%) случаях — по результатам стандартных биоптатов. Только таргетные биоптаты выявили рак в 9 (19,15%) случаях, тогда как стандартные биоптаты добавили лишь 3 (6,38%) случая, все из которых соответствовали ISUP 1. Повышение балла Gleason на основании таргетных биоптатов наблюдали в 4 (8,51%) случаях.

Общая выявляемость РПЖ при трансректальной и трансперинеальной fusion-биопсии сопоставима, однако методики различаются по эффективности выявления рака в таргетных и стандартных биоптатах. При трансперинеальной методике возможно сокращение количества стандартных биоптатов без значительного ухудшения диагностической точности. В то же время, для трансректальной fusion-биопсии стандартные биоптаты остаются важным компонентом, особенно для выявления агрессивных форм РПЖ и повышения точности диагностики. Эти различия требуют дальнейшего изучения для оптимизации подходов к диагностике рака предстательной железы.