В клинической медицине одной из актуальных проблем, находящихся на стыке неврологии и нефрологии, являются ведение и лечение инсульта у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Изучение общих и специфических факторов, ответственных за высокую распространённость инсульта у больных с ХБП, позволит разработать особенности ведения и лечения данной категории больных и тем самым выработать эффективные методы профилактики острых цереброваскулярных катастроф. Цереброваскулярные заболевания всё чаще связывают с общим состоянием сосудов [1]. Было показано, что патологические состояния, такие как диабет, гипертония и заболевания почек, способствуют нарушению функции нервной системы [2].

Цель исследования: анализ научных статей, опубликованных за последние двадцать лет и посвящённых взаимосвязи между ХБП и риском инсульта. Для достижения этой цели был использован поиск по ключевым словам «хроническая болезнь почек», «инсульт», «риск», «факторы риска инсульта» в базах данных «PubMed», «Google Scholar» и «eLIBRARY».

Головной мозг является главным контролирующим и координирующим центром нашего организма, отвечающим за передачу электрических импульсов и координацию различных функций. Почки являются частью нашей выделительной системы и имеют несколько основных функций. Они играют решающую роль в удалении отходов и излишков веществ из нашего организма, регулировании уровня воды и электролитов, а также в поддержании кислотно-щелочного баланса. Установлено, что нервная система и почки взаимодействуют друг с другом через множество механизмов. Один из таких механизмов — это регуляция кровяного давления. Нервная система контролирует сокращение сосудов в почках, что помогает регулировать приток и отток крови в них. В свою очередь почки контролируют объём крови в организме путём обеспечения выделения мочи и реабсорбции веществ. Кроме того, оба этих органа играют важную роль в регуляции электролитов в организме.

Мозг и почки имеют сходство в своей сосудистой структуре и функции (табл.). Вот некоторые особенности схожести:

Патология нервной системы и почек во многом имеет общие традиционные факторы риска, такие как возраст, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), атеросклероз, гиперхолестеринемия наряду с этим образуется порочный круг взаимоусугубляющего влияния этих факторов [8]. В последнее десятилетие взаимодействие почек и головного мозга вызвало большой интерес, что привело к многочисленным эпидемиологическим и клиническим исследованиям. Почки и головной мозг имеют общие анатомические и функциональные характеристики, что делает их уязвимыми к аналогичным сосудистым факторам риска. Например, этим органам необходим непрерывный и стабильный высокий кровоток в системе с низким сосудистым сопротивлением.

Имеется два механизма, объясняющих поражение нервной системы при ХБП (рис. 2, 3):

Острые и хронические патологии почек представляют собой различные сосудистые поражения, которые могут неблагоприятно влиять на головной мозг [12]. Артериальная гипо- и гипертензия, диабетическая васкулопатия являются известными факторами риска цереброваскулярных заболеваний, связанных с ХБП [13]. Эндотелиальная дисфункция, кальцификация сосудов из-за нарушения регуляции метаболизма кальция и фосфора, а также уремические токсины представляют собой новую точку приложения в патогенезе цереброваскулярных расстройств при ХБП [14].

Всё больше данных свидетельствует о том, что у пациентов с ХБП ишемические инсульты (ИИ) встречаются чаще, чем геморрагические инсульты (ГИ) [15]. ХБП протекает бессимптомно до поздней стадии, но ХБП лёгкой и средней степени тяжести запускают различные патогенетические механизмы, такие как воспаление, окислительный стресс, нейрогормональный дисбаланс, образование уремических токсинов и кальцификацию сосудов, которые повреждают эндотелий и кровеносные сосуды [16]. Когнитивная дисфункция, деменция, транзиторные инфаркты и поражения белого вещества широко распространены у пациентов с ХБП лёгкой и средней степени тяжести [17]. Уремические токсины, образующиеся при хроническом заболевании почек, могут проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать когнитивную дисфункцию и нейродегенерацию. Кроме того, хроническое заболевание почек провоцирует сосудистые факторы риска, которые могут привести к атеросклерозу, гипертонии, мерцательной аритмии и диабету [18]. ХБП также усугубляет патогенез инсульта, ухудшает исходы выздоровления и ограничивает возможности пациентов к адекватной терапии инсульта [19].

У больных моложе 40 лет, особенно с терминальной стадией ХБП, риск инсульта более чем в 11 раз выше, чем у их сверстников того же возраста [20]. Риск также варьируется в зависимости от лечения ХБП с пиком риска для тех, кто начинает диализ, но снижается после первого месяца лечения [21]. Предполагаемыми механизмами повышенного риска, как было указано выше, являются уремия, нарушение регуляции мозгового кровотока, кальцификация сосудов, жёсткость артерий, хроническое воспаление, нарушение сосудистого доступа [22][23].

Метаанализ, включающий данные 33 исследований, сообщил о 43%-м независимом риске инсульта с расчётной СКФ < 60 мл/мин. по сравнению с неазиатским населением (ОР 1,96 против 1,26; p < 0,0001) [24]. Наличие протеинурии само по себе является важным фактором риска инсульта даже при отсутствии сниженной СКФ и после коррекции других сосудистых факторов риска [16].

У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), находящихся на диализе, частота инсульта в 8 – 10 раз выше, чем в общей популяции, при этом показатели варьируются от 10 до 33 случаев на 1000 пациентов [24 – 26]. У диализных пациентов заболеваемость в 10 раз выше, а летальность достигает 90%. Важно понимать, что сосуществование нескольких вышеперечисленных сосудистых факторов прямо коррелирует с тяжестью почечной патологии и наличием диализной терапии, где пик частоты инсульта составляет 10 – 35 случаев на 1000 пациентов, а геморрагический инсульт составляет 20 – 30% всех событий. Пожилой возраст, АГ, СД, особенно в начале диализа, являются факторами наивысшего риска. Пациенты с ХБП стадии 3 – 5 имеют худшую выживаемость, а также ухудшение функциональных исходов после инсульта. Тромболитическая терапия острого инсульта кажется безопасной на всех стадиях ХБП, хотя терапевтический эффект может быть низким. Контроль АГ и использование антитромбоцитарных препаратов составляют основу профилактики инсульта. Польза от антитромбоцитарной терапии и пероральных антикоагулянтов должна быть сбалансирована с реальным риском кровотечения, который наиболее очевиден у больных с терминальной ХПН, получающих диализную терапию [11][27 – 28].

У пациентов с ХБП, и особенно в терминальной стадии поражения сосудов, значительно прогрессируют по сравнению с общей популяцией. В частности, сообщается о более тяжёлом атеросклеротическом поражении сонных артерий у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, чем у лиц с нормальной функцией почек. Риск геморрагического инсульта повышается при наличии АГ, СД и при рутинном введении гепарина во время гемодиализа. Ни в одном исследовании не оценивался риск инсульта у реципиентов почечного трансплантата. Первичная и вторичная профилактика инсульта у пациентов с ХБП достигается за счёт коррекции контролируемых факторов риска, таких как лечение гипертонии, вторичного гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии, нарушений свёртывания крови, водно-электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, воспаления, СД и фибрилляции предсердий [9].

В последние несколько лет внимание было сосредоточено на различных показателях ХБП и их прогностическом влиянии у лиц с цереброваскулярными заболеваниями или с риском их развития. Всё больше данных свидетельствуют о том, что наличие ХБП даже на лёгких стадиях связано с суррогатными маркёрами цереброваскулярных заболеваний, обусловливает более высокий риск цереброваскулярных событий в будущем и предсказывает неблагоприятные клинические исходы.

С глобальной точки зрения, бремя ХБП растёт с распространённостью от 11% до 13% [29] для всех стадий ХБП. Распространённость ХБП колеблется от 20 до 35% у больных с острым ишемическим инсультом и от 20 до 46% у больных с внутримозговым кровоизлиянием. Даже у пациентов с лёгкой и умеренной ХБП частота смерти от цереброваскулярных заболеваний намного выше, чем частота почечной недостаточности [30 – 32]. У людей с ХБП риск развития инсульта на 40 – 70 % выше, чем у людей без ХБП. Различия в риске инсульта среди людей с терминальной ХПН по сравнению с общей популяцией могут быть объяснены более высокой распространённостью традиционных факторов риска инсульта, включая АГ, СД и мерцательную аритмию [30]. Повреждение микрососудов почек и головного мозга вызывает все больший интерес из-за сходства их кровоснабжения, в результате чего оба являются конечными органами с низким сопротивлением, подвергающимися воздействию большого объёма крови. Увеличенные периваскулярные пространства в головном мозге встречаются часто, но обычно остаются незамеченными, с не до конца изученным механизмом патофизиологии инсульта [31]. Расширенные периваскулярные пространства являются новым маркёром субклинической болезни малых сосудов головного мозга, связанной с ишемическим и геморрагическим инсультом и деменцией [32].

Анализ связи между ХБП и расширением периваскулярных пространств может в будущем выявить неизученные связи между болезнью почек и цереброваскулярными заболеваниями [33][34]. Было высказано предположение, что церебральная болезнь малых сосудов может быть частью мультисистемного заболевания, поражающего другие сосудистые русла включая сосуды почек [34][35]. Имеются противоречивые эпидемиологические данные о том, является ли низкая расчётная СКФ фактором риска инсульта, независящим от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска [36]. В объединённом анализе 22 634 участников исследований, включая исследование риска атеросклероза в группах исследования Framingham и исследование Framingham Offspring, повышенный риск инсульта с более низкой расчётной СКФ не был статистически значимым после коррекции традиционных сердечно-сосудистых факторов риска [37]. Однако в более крупных метаанализах, в которых были объединены относительные риски, скорректированные по нескольким параметрам, риск возникновения инсульта увеличился на 43% у пациентов с расчётной СКФ ниже 60 мл/мин. на 1,73 м² с увеличением риска инсульта на 7% на каждые 10 мл/мин. на 1,73 м² снижения СКФ [38].

Однако повышенный сосудистый риск у лиц с ХБП может быть в основном связан с сосуществующей или предшествующей гипертонией, наиболее распространённым сопутствующим заболеванием у лиц с ХБП, встречающимся у 67 – 92% пациентов. Это ведущий модифицируемый фактор риска инсульта среди населения в целом, независимо от возраста, пола или подтипа инсульта [13][39 – 41].

И реноваскулярное, и цереброваскулярное русло одинаково восприимчивы к традиционным факторам риска атеросклероза, и, следовательно, снижение функции почек и когнитивных функций у пожилых людей связано с общим сосудистым патогенезом [13]. Например, у всех больных с АГ выявляется атеросклероз сосудов, в то время как СД способствует как атеро-, так и артериолосклерозу [42][43]. Нетрадиционные факторы риска, связанные с ХБП, могут способствовать цереброваскулярному повреждению, воздействуя на внутренний и средний слои артерий [24][44].

Сложные взаимодействия между цереброваскулярными заболеваниями и ХБП выходят за рамки общих сосудистых факторов риска. Циркулирующие уремические токсины нарушают жизнеспособность эндотелия (стенки интимы), в то время как хроническое системное воспаление при ХБП способствует как дисфункции эндотелия, так и кальцификации мышечного слоя сосудов [45]. Последний ещё больше усугубляется гиперфосфатемией, повышенной жёсткостью сосудистой стенки и дефицитом антикальцифицирующих факторов в уремической среде. Жёсткость артерий, наложенная на натрий-зависимую гипертензию, и нарушения вегетативной вазомоторной регуляции при поздних стадиях ХБП приводят к выраженной вариабельности артериального давления с повышенным риском как микрокровоизлияний, так и микроинфарктов [10]. Кроме того, на уровне гематоэнцефалического барьера повреждение эндотелия, вызванное уремическим токсином, и уремическая дисфункция тромбоцитов предрасполагают к геморрагическим событиям. Тромболитическая терапия инсульта при ХБП показала повышенный риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния или серьёзного системного кровоизлияния, а терапевтические эффекты могут быть снижены. Преимущество терапии статинами у пациентов на диализе в качестве профилактической терапии не было доказано. Контроль артериального давления и разумное использование антиагрегантов составляют основу профилактики инсульта. Польза от антитромбоцитарной терапии и пероральных антикоагулянтов должна быть сбалансирована с реальным и повышенным риском кровотечения, который наиболее очевиден у диализных больных. Повышенный риск кальцификации сосудов, особенно внутримозговых сосудов, наблюдался у пациентов, получавших варфарин в качестве профилактики мерцательной аритмии [46]. Новые антикоагулянты не исследованы у пациентов с СКФ < 30 мл/мин., поэтому их следует использовать с осторожностью. Междисциплинарное сотрудничество между нефрологами, фармацевтами, гематологами, диетологами и неврологами при оказании помощи больным с инсультом на фоне ХБП потенциально может улучшить результаты лечения и реабилитации. Пациенты с ХБП 3–5‑й стадии имеют худшую выживаемость и худшие функциональные исходы после инсульта [47]. У больных с ХБП ограничивается назначение лекарственных препаратов в связи со снижением клиренса, что ухудшает исход инсульта, повышая предрасположенность к кровотечению особенно на терминальных стадиях ХБП [48].

Пациенты с ХБП имеют высокий риск инсульта, особенно на поздних стадиях заболевания и при проведении гемодиализа, что может привести к серьёзным последствиям, включая высокую летальность. ХБП увеличивает риск как ишемического, так и геморрагического инсульта через различные механизмы, включая дисфункцию тромбоцитов, нарушение свёртывания крови, эндотелиальную дисфункцию, воспаление и повышенную вероятность фибрилляции предсердий.

Дальнейшие исследования и разработка эффективных стратегий профилактики и лечения инсульта у пациентов с ХБП крайне важны для снижения общей заболеваемости и смертности от инсульта во всем мире. Внедрение этих стратегий поможет улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациентов, что является главной целью в работе с данной патологией.