Рак предстательной железы (РПЖ) остаётся одной из ключевых проблем общественного здравоохранения как в Российской Федерации, так и на глобальном уровне. Согласно данным А.Д. Каприна и соавт. (2024), на территории России в 2023 году были приняты на учёт 51,9 тысячи пациентов с впервые установленным диагнозом РПЖ, летальность на первом году составила 5,8%, на конец года на учёте находились 313,6 тысячи пациентов с диагнозом РПЖ при летальнос­ти 3,7% [1]. В мире только в 2022 году были зарегистрированы 1,46 миллиона новых случаев РПЖ, что сопровождалось 396,792 случая летального исхода [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, РПЖ занимает второе место по распространённости среди злокачественных новообразований (ЗНО) и пятое место по причинам смертности от ЗНО среди мужчин во всем мире [3]. Тем не менее в некоторых странах Северной Америки, Северной и Западной Европы, Океании и в развитых странах Азии наблюдается снижение смертности от РПЖ, что связано с ранним скринингом и эффективными методами лечения.

С тех пор, как была выполнена первая радикальная простатэктомия (РПЭ) хирургом Hugh Hampton Young (1870 – 1945), прошло уже 120 лет [4]. На сегодняшний день РПЭ является «золотым стандартом» в лечении локализованных форм РПЖ [5]. Существует множество вариантов её выполнения, включая позадилонную РПЭ, промежностную простатэктомию, лапароскопическую РПЭ, экстраперитонеоскопическую и робот-ассистированную РПЭ [6 – 8]. Внедрение робот-ассистированной РПЭ позволило значительно снизить инвазивность процедуры, но вопросы сравнительной эффективности различных методов — робот-ассистированного, лапароскопического, открытого — остаются предметом исследований.

РПЭ, как любая хирургическая процедура, независимо от методики выполнения сопряжена с риском развития осложнений. Помимо общехирургических интра- и послеоперационных осложнений, существуют также специфические, связанные непосредственно с анатомическими особенностями предстательной железы, техникой выполнения РПЭ и онкологическими характеристиками пациента [9]. Среди осложнений наиболее обсуждаемыми являются недержание мочи и эректильная дисфункция, их значимость в равной степени высока при всех методиках выполнения РПЭ.

Цель исследования: провести обзор актуальной литературы по проблеме недержания мочи и эректильной дисфункции как последствий РПЭ.

Для подготовки данного обзора литературы проведён поиск научных публикаций в отечественных и международных электронных базах данных: PubMed (международная платформа Национальной медицинской библиотеки США), eLIBRARY.RU (научная электронная библиотека РФ), Федеральная электронная медицинская биб­лиотека (ФЭМБ). Стратегия поиска включала анализ библиографических данных с использованием ключевых запросов на русском и английском языках. Англоязычные ключевые слова: “radical prostatectomy”, “post-prostatectomy urinary incontinence”, “post-prostatectomy erectile dysfunction”, “quality of life after radical prostatectomy”, “psychosocial burden in prostate cancer survivors”. Русскоязычные: «радикальная простатэктомия», «недержание мочи после простатэктомии», «эректильная дисфункция после простатэктомии», «качество жизни после радикальной простатэктомии», «психосоциальный статус среди пациентов после РПЭ». В ходе анализа проводился отбор метаанализов, обзоров, ретроспективных когортных исследований и клинических случаев, посвящённых осложнениям после РПЭ, а также изучению данных о распространённости недержания мочи и эректильной дисфункции, их влиянии на качество жизни и психическое состояние пациентов. Среди дополнительных методов применялись функции «цитирующие статьи» и «похожие статьи» в базах данных для расширения списка релевантных источников. Также проводился ручной поиск перекрёстных ссылок в отобранных публикациях.

Критерии включения:

Исключены работы с недостаточной доказательной базой, дублирующие данные, а также публикации на языках, недоступных для перевода. Анализ данных проводился с акцентом на доказательность выводов, репрезентативность выборок и воспроизводимость результатов.

Распространённость недержания мочи после РПЭ варьируется от 1% до 87% в зависимости от критериев определения, сроков оценки, хирургического подхода и того, кто проводит оценку [10 – 12]. Большинство пациентов испытывает временное недержание мочи непосредственно после РПЭ, достигая степени полного удержания в течение 2 – 3 месяцев [13]. Несколько исследований сообщает о постепенном достижении удержания мочи в течение одного года после РПЭ, при этом уровень недержания мочи составляет от 68% до 97% в течение 12 месяцев [14 – 18], в то время как дальнейшее постепенное улучшение может быть зарегистрировано в течение 2 лет [19].

Существует ряд исследований, представляющих данные сравнения результатов применения различных подходов к РПЭ, а именно открытой позадилонной РПЭ, лапароскопической РПЭ и робот-ассистированной РПЭ (табл. 1) [20]. Сообщается, что долгосрочные функциональные результаты в отношении удержания мочи сопоставимы при всех перечисленных хирургических подходах [20][21].

Долгие годы продолжаются поиски оптимальных подходов к анатомической реконструкции структур малого таза при выполнении РПЭ. Предложенные достаточно давно реконструктивные методы — передняя и задняя анатомические реконструкции — позволили улучшить континенцию в краткосрочной перспективе в сравнении со стандартной РПЭ. Передняя реконструкция предполагает фиксацию уретры к лобковой кости после лигирования дорсального венозного комплекса. Задняя реконструкция заключается в восстановлении рабдосфинктера и фасции Denonvilliers. Так, F. Atug et al. (2012) сообщили о значительном улучшении показателей раннего удержания мочи через 1 месяц после операции (p < 0,0001), но к 12 месяцам различия между группами нивелировались [22]. Критерием эффективного удержания мочи служило отсутствие необходимости использования прокладок. Тотальная реконструкция является комбинацией передней и задней реконструкции, направленных на восстановление периуретральных структур. Преимущество тотальной реконструкции связано с поддержкой уретровезикального анастомоза и снижением напряжения в зоне шва.

Другим широко используемым подходом является сохранение шейки мочевого пузыря. Такой подход связан с улучшением показателей удержания мочи за счёт более тонкой диссекции, сбережения максимально возможной протяжённости уретры и минимизации травматического воздействия на структуры, ответственные за удержание мочи. Метаанализ данных 30 исследований подтвердил, что этот метод связан с улучшением ранних показателей удержания мочи (6 мес., ОШ 1,66; 95% ДИ 1,21 – 2,27; p = 0,001) и долгосрочных результатов удержания мочи (>12 мес., ОШ 3,99; 95% ДИ 1,94 – 8,21; p = 0,0002) [23]. Аналогичным образом сохранение или реконструкция структур, обеспечивающих фиксацию уретры, по-видимому, значительно улучшает послеоперационные показатели удержания мочи (так называемый «шов Rocco»). Retzius — сберегающий доступ, заключающийся в осуществлении доступа через пространство Douglas и исключающий диссекцию предпузырного пространства, — также ассоциирован с более высокими показателями ранней континенции (85% против 93% через 1 месяц в сравнении со стандартной методикой соответственно), однако к 12 месяцам это преимущество уже не имеет статистической значимости [24]. Другим подходом является пликация шейки мочевого пузыря. С целью оценки её эффективности S.K. Choi et al. (2015) провели рандомизированное контролируемое исследование с использованием анкеты Expanded Prostate Cancer Index Composite short form (EPIC) [25]. Авторы определяли эффективную континенцию как отсутствие необходимости использования прокладок (0 прокладок / 24 ч). Результаты показали, что 53,2% пациентов в группе выполнения пликации шейки мочевого пузыря (BN – S) были полностью континентны через 3 месяца, а к 6-му месяцу этот показатель увеличился до 72,2%. В контрольной группе (стандартная РПЭ) эти показатели составили 59,9% и 74,7% соответственно. V. Kovacik et al. (2020) оценивали результаты применения расширенной везикоуретральной реконструкции (ARVUS), основными особенностями которой было использование волокон мышцы, поднимающей задний проход, фасции Denonvilliers, ретротригонального слоя и срединного дорсального шва для формирования дорсальной поддержки везикоуретрального анастомоза [26]. С целью передней фикcации накладывался шов между сухожильной дугой и шейкой мочевого пузыря. Авторы использовали дизайн частично рандомизированного исследования, а для определения континенции применяли анкету ICIQ — SF (критерий ≤ 1 прокладки в день). Авторы обнаружили, что через 3 месяца после операции 52,7% пациентов в группе ARVUS были континентны, данный показатель вырос до 88,9% через 12 месяцев. V.Jr. Student et al. (2016) выявили, что через 6 месяцев после операции 75,0% пациентов в группе ARVUS были континентны, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 44,1% [27]. С целью оценки эффективности применения другой методики (монофиламентной анастомотической реконструкции с использованием шва из полигликолевой кислоты (PGS), посредством которого задняя полуокружность сфинктера непрерывно соединялась с культей фасции Denonvilliers и фиксировалась на задней стенке мочевого пузыря на 1 – 2 см краниально и дорсально от везикоуретрального анастомоза) K.C. Zorn et al. (2007) провели рандомизированное исследование, определяя континенцию при отсутствии необходимости использования прокладок [28]. Согласно их результатам, 81% пациентов из группы PGS достиг полной континенции через 3 месяца, этот процент увеличился до 92% через 6 месяцев. В своей работе J. Sammon et al. (2010) сравнили стандартно выполняемый однослойный везикоуретральный анастомоз с модифицированным двухслойным анастомозом, ключевой особенностью которого являлось дупликатурное сопоставление фасции Denonvilliers и задней порции рабдосфинктера, а также дублирующего сопоставления пубопростатических связок с передним краем анастомоза [29]. Через 24 месяца послеоперационного наблюдения уровень континенции составил 80,0% и 82,6% соответственно. Кроме того, продемонстрировано, что сохранение более 1,5 см простатической уретры коррелирует с более ранним восстановлением континенции [30 – 32]. Существует также подход, направленный на снижение локальной гипертермии и повреждение структур тазового дна. Предложено применение эндоректального охлаждающего баллона для снижения ишемии тканей, однако эффективность данного подхода неоднозначна [33].

Представленные данные свидетельствуют о некотором различии показателей континенции в зависимости от применяемых методик. При этом все исследуемые методики показывают прогрессирующее улучшение результатов удержания мочи по мере увеличения времени после операции. Однако авторы подчёркивают, что следует быть осторожными в интерпретации результатов исследований ввиду высокой степени влияния на исходы хирургии опыта хирурга, комплаентности пациентов в отношении прохождения послеоперационной реабилитации.

Перед выполнением РПЭ крайне важно оценить и установить исходную эректильную функцию каждого пациента с помощью валидизированных психометрических инструментов, таких как МИЭФ [34]. Известно, что возраст, диабет, ожирение, алкоголь, курение, хронические заболевания почек, сердечно-сосудистые и неврологические патологии играют важную роль в развитии эректильной дисфункции. Было показано, что вероятность раннего восстановления эректильной функции после РПЭ выше у пациентов с высокими предоперационными баллами МИЭФ по сравнению с пациентами, у которых уже была предоперационная эректильная дисфункция [35]. Другим важным аспектом, связанным с эректильной дисфункцией после РПЭ, является хирургический фактор. Местное воспаление и ишемия возникают после локальной травмы, вызванной диссекцией, коагуляцией, тракцией, сдавлением структур таза, осуществляемым для лучшей визуализации операционного поля. Эти процессы затрагивают кавернозные нервные волокна и приводят к снижению местной оксигенации, проапоптотическим и профибротическим изменениям в пещеристых телах, ответственным за развитие эректильной дисфункции после РПЭ [34][36]. Показатели эректильной функции в зависимости от методики РПЭ представлены в таблице 2.

Подходы к модификации оперативной техники с целью снижения бремени эректильной дисфункции в послеоперационном периоде были связаны с изучением анатомии сосудисто-нервных пучков. P.C. Walsh и P.J. Donker в 1982 году первыми подробно описали дорсолатеральное расположение сосудисто-нервного пучка (СНП), повреждение которого было связано с нарушением эрекции [37]. Затем авторы разработали технику нервосберегающей РПЭ с целью сохранения эрекции в послеоперационном периоде [38]. В последнее время многие анатомические исследования развили наше понимание анатомии кавернозных нервов и классически описанного сосудисто-нервного пучка с учётом того, что перипростатические нервы расходятся на вентролатеральной и дорсальной поверхностях простаты, будучи сконцентрированными только в дорсолатеральном пучке [39 – 41]. Сохранение этих волокон, по мнению некоторых хирургов, оказывает положительное влияние не только на сохранение эректильной функции пациента, но и на восстановление удержания мочи после РПЭ [42 – 44]. С развитием современного понимания нейроваскулярной анатомии традиционная нервосберегающая РПЭ претерпела множество модификаций и усовершенствований. Метод интрафасциального нервосбережения был одним из таких подходов и характеризовался диссекцией в слое, расположенном ближе к капсуле простаты, медиально и внутренне по отношению к простатической фасции, что позволяло максимально сохранять перипростатические нервные волокна внутри или латерально к простатической фасции. Этот метод был впервые описан командой Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP) в рамках роботизированной лапароскопической системы и стал компонентом модификаций метода VIP, названного “Veil of Aphrodite” [44]. Более того, этот метод также применялся при традиционной лапароскопической простатэктомии и открытой позадилонной простатэктомии [43][45][46].

Исследование X. Wang et al. (2018), проведённое с целью оценки функциональных результатов применения интер- и интрафасциальной нервосберегающей техник РПЖ, продемонстрировало, что показатели удержания после интрафасциальной простатэктомии составили 59,4%, 76,2%, 89,9% и 92,2% при послеоперационном наблюдении в течение 1, 3, 6 и 12 месяцев соответственно. Объединенные показатели сохранения эректильной функции после интрафасциальной простатэктомии составили 42,2%, 54,2% и 72,2% через 3, 6 и 12 месяцев соответственно [47]. Сравнительный анализ данных из 17 исследований показал, что интрафасциальная группа продемонстрировала лучшие показатели удержания мочи через 1, 3 и 6 месяцев по сравнению с интерфасциальной группой. Более того, показатель сохранения эректильной функции в интрафасциальной группе был выше через 12 месяцев, чем в интерфасциальной группе (ОШ 2,44; 95% ДИ 1,35 – 4,42) [48 – 65].

Ввиду необходимости соблюдения принципов абластичности предложена методика нервосберегающей РПЭ с интраоперационным исследованием замороженных срезов, прилегающих к нейроваскулярным структурам (NeuroSAFE). Так, согласно методике, после удаления простаты заднебоковая ткань простаты, прилегающая к нервно-сосудистому пучку, иссекается от верхушки до основания с двух сторон. Иссечённые ткани маркируются и направляются в патогистологическое отделение для оценки замороженных срезов. Только в случае подтверждения положительного хирургического края выполняется частичная или полная вторичная резекция ипсилатерального нервно-сосудистого пучка. M.A. van der Slot et al. (2023) были представлены данные 1034 мужчин, которым была проведена РПЭ по данной методике [66]. Удержание оценивалось с использованием анкеты International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence Short Form (ICIQ – UI SF) или Expanded Prostate Cancer Index Composite short form (EPIC – 26) и определялось как использование 0 – 1 прокладки в день. Эректильная дисфункция оценивалась с использованием International Index of Erectile Function short form (IIEF – 5) или EPIC – 26. Из 1034 мужчин, перенёсших РПЭ после внедрения техники NeuroSAFE, 63% и 60% заполнило предоперационный и по крайней мере один послеоперационный опросник по удержанию мочи и эректильной функции соответственно. Среди мужчин, перенёсших одно- или двустороннее нервосбережение, об использовании 0 – 1 прокладки в день сообщили 93% пациентов через 1 год и 96% пациентов через 2 года соответственно. Среди мужчин, перенёсших РПЭ без нервосбережения, показатели составили 86% и 78% соответственно.

В работе W.Y. Khoder et al. (2015), целью которой была оценка влияния различных подходов к нервосбережению при РПЭ на результаты континенции у мужчин с эректильной дисфункцией, показано, что полное удержание мочи было зарегистрировано у 56%, 62% и 53% пациентов через 3 месяца после интрафасциальной, интерфасциальной и экстрафасциальной РПЭ соответственно [67]. Соответствующие цифры через 12 месяцев были 70%, 61% и 51% соответственно. Через 36 месяцев — 85%, 75% и 65% соответственно. Через 12 и 36 месяцев наблюдалась тенденция к лучшим результатам недержания мочи в группе применения техники нервосбережения, наилучшие результаты были достигнуты в группе интрафасциальной РПЭ. Восстановление недержания мочи зависело от возраста. У пациентов старшего возраста результаты были преимущественно лучше в группе нервосберегающей техники по сравнению с группой без нервосбережения.

Несколько менее оптимистичные данные представляют исследования 2015 – 2017 годов, по результатам которых только 10 – 23% мужчин в возрасте до 60 лет восстанавливают свою исходную эректильную функцию после двусторонней нерво­сберегающей РПЭ [68 – 71]. Распространение в последние годы робот-ассистированной РПЭ не привело к значительному снижению послеоперационных показателей эректильной дисфункции. Проспективное исследование, сравнивающее робот-ассистированную РПЭ с открытой позадилонной РПЭ, показало, что только 29,6% пациентов не имели эректильную дисфункцию в течение 1 года после открытой РПЭ по сравнению с 25,3% после роботической РПЭ [15]. Действительно, показатели, полученные в условиях клинической практики, свидетельствуют о менее благоприятном профиле функциональных результатов РПЭ в сравнении с ожиданиями, связанными с внедрением роботической техники и различных методик нерво­сбережения.

Крупный метаанализ D.K. Kim et al. (2025) (n = 62,158), в рамках которого проводилось сравнение исходов роботической, лапароскопической и открытой РПЭ, продемонстрировал, что показатели биохимического рецидива были ниже в группе робот-ассистированной РПЭ в сравнении с группой открытой (ОР 0,713; 95% ДИ 0,587 – 0,869) и лапароскопической РПЭ (ОР 0,672; 95% ДИ 0,505 – 0,895) [72]. По сравнению с открытой РПЭ пациенты в группе робот-ассистированной РПЭ значительно реже имели положительный хирургический край (ОР 0,893; 95% ДИ 0,807 – 0,985) [73][74]. Показатели биохимического рецидива были ниже в группе робот-ассистированной РПЭ в сравнении с открытой (ОР 0,713; 95% ДИ 0,587 – 0,869) и лапароскопической РПЭ (ОР 0,672; 95% ДИ 0,505 – 0,895) [73][74]. По сравнению с открытой РПЭ пациенты группы робот-ассистированной РПЭ имели значительно более низкую частоту положительного хирургического края (ОР 0,893; 95% ДИ 0,807 – 0,985).

При сравнении с открытой РПЭ ни лапароскопическая, ни робот-ассистированная РПЭ не продемонстрировали существенных различий в показателях удержания мочи в сравнении с открытой РПЭ по результатам объединенного анализа данных 17 676 пациентов (ОР 0,921; 95% ДИ 0,845 – 1,007; ОР 1,057; 95% ДИ 0,997 – 1,124). При сравнении с открытой РПЭ пациенты группы робот-ассистированной РПЭ имели более благоприятные показатели сохранения эректильной функции (ОР 1,201; 95% ДИ 1,047 – 1,402). Аналогично показатели эректильной функции были значительно выше для робот-ассистированной РПЭ в сравнении с лапароскопической РПЭ (ОР 1,438; 95% ДИ 1,191 – 1,762). Авторами подчеркивается, что обнаруженные преимущества робот-ассистированной РПЭ связаны, вероятнее всего, с улучшенной визуализацией и возможностью более точной диссекции [72].

Одной из причин значимых различий в частоте развития недержания мочи и эректильной дисфункции после РПЭ, представляемых в некоторых отчётах, может быть отсутствие единого стандарта оценки данных осложнений и субъективное занижение значимости жалоб, предъявляемых пациентами в послеоперационном периоде. Согласно C.N. Tillier et al. (2023), данные, предоставленные пациентами, отличаются от результатов, сообщаемых врачами, касающихся недержания мочи и эректильной дисфункции при локализованном РПЖ после робот-ассистированной РПЭ [75]. Врачи субъективно занижали степень недержания мочи у 58% и 59% пациентов через 8 и 12 месяцев соответственно (p < 0,001). Также было отмечено значительное завышение оценок восстановления эректильной функции, особенно у мужчин с общей оценкой МИЭФ от 6 до 16 баллов.

Недержание мочи и эректильная дисфункция имеют выраженное влияние на психическое здоровье, что связано с психосоциальными последствиями. M. Tozzi et al. (2024) в рамках ретроспективного исследования, направленного на оценку сексуальной функции, тревожности и переживаний депрессии у пациентов после РПЭ, использовали международный индекс эректильной функции, опросник сексуальных жалоб у мужчин и больничную шкалу тревоги и депрессии. Эти опросники заполнялись пациентами во время предоперационного визита, после операции и во время промежуточных контрольных осмотров (3, 6 и 12 месяцев) [76]. С точки зрения эмоционального состояния тревожность преобладает у пациентов в первые месяцы после операции и статистически значимо связана с недержанием мочи (p = 0,020). Симптомы депрессии, с другой стороны, появляются позже и преобладают над тревогой через шесть месяцев после операции, они связаны как с недержанием мочи, так и с эректильной дисфункцией.

Недержание также может восприниматься пациентом крайне негативно, что вызывает у него чувство смущения, необходимость ограничения социальных контактов, что в итоге значимо снижает качество жизни. Негативный эмоциональный фон могут нести и стратегии коррекции недержания, которые включают использование прокладок и другого впитывающего нижнего белья [77]. Проблемы в отношениях отмечаются более чем у 60% пациентов после РПЭ. Они сообщают о снижении сексуальной активности, что приводит к конфликтам с партнёром. Иногда наблюдается климактурия (мочеиспускание во время оргазма) [78]. Данное осложнение оказывает существенное негативное влияние на сексуальную жизнь мужчин и общее качество жизни [79]. Подтекание мочи во время сексуальной активности может беспокоить как пациента, так и партнёра, вызывая смущение и являясь существенным сдерживающим фактором для желания заниматься сексуальной активностью [80].

Эректильная дисфункция, связанная с РПЭ, оказывает глубокое влияние на сексуальное удовлетворение и снижает сексуальную уверенность. Существуют различные нехирургические подходы к коррекции данного состояния [81 – 84]. Но, несмотря на это, многие мужчины сообщают о том, что чувствуют себя менее мужественными из-за эректильной дисфункции [85] и им необходимо искать новые способы ведения сексуальной жизни, которые не зависят от эрекции [86 – 88].

Исследования подтверждают, что пациентам с недержанием мочи и с эректильной дисфункцией в послеоперационном периоде РПЭ зачастую требуется психологическая реабилитация. Так, в работе Y. Yuan et al. (2019) первичным результатом был уровень тревожности и депрессии, оценённый по шкале самооценки тревожности (SAS) и шкале самооценки депрессии (SDS) через 3 месяца после удаления уретрального катетера после РПЭ. Качество жизни (вторичный результат) оценивалось с использованием шкалы качества жизни, специфичной для недержания мочи (I-QOL). В исследовании были проанализированы данные 35 пациентов: 16 получали обычный уход, а 19 проходили психологическую реабилитацию. Не было выявлено существенных различий в социально-демографических данных и показателях SAS, SDS и I-QOL между двумя группами на исходном уровне. Через 3 месяца показатели SAS и SDS в группе психологической реабилитации были значительно ниже по сравнению с группой обычного послеоперационного наблюдения, а показатель I-QOL в группе психологической реабилитации был значительно выше по сравнению с группой обычного ухода [89].

Хирургия является основным методом лечения стрессового недержания мочи у мужчин, особенно в случае недостаточности сфинктера, которая часто возникает как следствие хирургической травмы после хирургии на предстательной железе или может быть вызвана нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / сфинктера [90]. Доступными хирургическими подходами сегодня являются периуретральная инъекция объёмобразующих материалов, мужские слинги (аутологичные, фиксированные синтетические или регулируемые), пери­уретральные компрессионные устройства (например, баллоны Pro-ACT) или имплантация компрессионных устройств, а именно искусственного мочевого сфинктера (ИМС).

Периуретральная инъекция объём­образующих материалов, направленная на увеличение пассивного сопротивления уретры, демонстрирует регресс недержания менее чем у 30% пациентов [91]. Мужские слинги, такие как AdVance XP™, Virtue™, IStop TOMS™ (нерегулируемые) и ATOMS™, Remeex™, Argus™ (регулируемые), обеспечивают компрессию бульбозной уретры. Их эффективность не превышает 50 – 70% [92 – 100]. Регулируемые слинги, такие как Virtue Quadratic, показывают эффективность до 50% [101]. Периуретральные баллоны Pro-ACT, создающие регулируемую компрессию, демонстрируют успех в коррекции недержания мочи до 55% [102]. Искусственный мочевой сфинктер (AMS800™), обеспечивающий циркулярную компрессию уретры, на сегодня позволяет наиболее гарантированно добиться функциональной реабилитации пациентов с недержанием мочи, эффективность его применения в коррекции недержания мочи достигает 90% [103 – 105].

Действительно, существует значительная группа пациентов, страдающих от постоянного недержания мочи, с серьёзным снижением качества жизни, что приводит к физическим, эмоциональным, социальным, профессиональным и гигиеническим проблемам [106]. Подтекание мочи влияет на качество жизни достаточно, чтобы побудить 8 – 15% пациентов после РПЭ вновь обратиться к урологу за лечением [107]. ИМС считается золотым стандартом хирургической коррекции недержания мочи с показателями успеха от 59% до 90% [108]. Несмотря на то, что имплантационная хирургия связана с заметными рисками послеоперационных осложнений, требующих ревизионных вмешательств у 17 – 32% пациентов, надёжность применения ИМС подтверждается 5-летним показателем без ревизий в 75% случаев и высокой вероятностью благополучного использования устройства в течение 9 лет у 84% пациентов [108]. Использование ИМС ассоциировано с высокой удовлетворённостью пациентов (87 – 90%) и положительным влиянием на качество жизни. В исследовании B. Kahlon et al. (2011) из 39 мужчин с установленным ИМП 91,2% отметили улучшение состояния мочеиспускания, а 82,4% рекомендовали бы процедуру другим [109]. Частота осложнений составила 17,6%, включая инфекционно-воспалительные процессы и эрозии. Но, несмотря на это, анализ качества жизни (шкалы IIQ-SF и UDI-SF) пациентов, перенёсших такую хирургию, показал низкую вероятность негативного влияния имплантационного вмешательства на субъективную оценку пациентами своего состояния здоровья.

Однако данные публикаций неоднозначны. H.V. Holm et al. (2013) выявили, что 35% пациентов с ИМС сообщали о плохом общем качестве жизни, связанном с депрессией, снижением трудоспособности и сексуальными нарушениями [110]. В многомерном анализе депрессия и ухудшение трудоспособности оставались ключевыми факторами снижения качества жизни. В другом исследовании N. Fleshner и S. Herschorn (1996) не выявили значительных различий в качестве жизни пациентов с ИМС и без него, несмотря более высокий уровень ирритативных симптомов в первой группе [111].

Таким образом, искусственный мочевой сфинктер остаётся эффективным методом, улучшающим удержание мочи и качество жизни, однако его успех зависит не только от анатомических и хирургических факторов, но также и от психосоциальных аспектов.

Согласно рекомендациям европейской ассоциации урологов по мужской сексуальной дисфункции, имплантация протеза полового члена считается вариантом лечения третьей линии для пациентов с эректильной дисфункцией после того, как исчерпаны все фармакологические варианты первой и второй линии [112]. В настоящее время существует три типа протезов полового члена: ригидные, полуригидные и гидравлические. Гидравлические протезы полового члена можно разделить на двух- и трёхкомпонентные. Гидравлический протез считается лучшим вариантом по сравнению с гибким протезом, поскольку он обеспечивает максимальную физиологичность полового члена, которые точно воспроизводят нормальную эректильную функцию полового члена, и его легче скрыть [113]. Сообщается, что протезирование полового члена является очень успешным методом лечения с самым высоким уровнем удовлетворённости пациентов, достигающим 90% [113 – 116].

Влияние операции по протезированию полового члена выходит за рамки поддержания жёсткости полового члена, поскольку оно также включает благоприятные психосоциальные результаты. В отчётах сообщается о более высоком уровне удовлетворённости сексуального партнёра после процедуры имплантации полового члена [117]. Имплантация протеза полового члена не исключает установку искусственного сфинктера или уретрального слинга впоследствии. Более того, эти две процедуры также могут быть выполнены одновременно [118][119]. Несмотря на высокие показатели удовлетворённости пациентов и их партнёров, а также благоприятный профиль безопасности, протезирование полового члена не так часто распространено в группе пациентов после РПЭ [120]. Например, в 2005 году R.A. Stephenson et al. сообщили данные из реестра рака Surveillance Epidemiology and End Results, показывающие, что только 1,9% пациентов, прошедших РПЭ, перенесли операцию по протезированию полового члена [121]. R. Tal et al. (2011) показали, что частота установки имплантатов полового члена в группе РПЭ не превышала 2,3% [120].

Серийные отчёты относительно результатов хирургического протезирования полового члена демонстрируют высокую долгосрочную механическую надежность современных моделей протезов, более высокую удовлетворённость пациентов по сравнению с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. C.C. Carson et al. (2000) провели ретроспективное долгосрочное многоцентровое исследование 372 пациентов, перенёсших имплантацию протеза полового члена, и сосредоточились на долговечности, заболеваемости и удовлетворённости пациента [122]. Более 80% пациентов были удовлетворены функцией устройства, лёгкостью надувания и уровнем жёсткости. J.F. Steege et al. (1986) сообщили, что удовлетворённость пациентов полуригидными протезами была выше 90%, однако гидравлические устройства пользуются немного более высокой удовлетворённостью [123]. F.B. Holloway и R.N. Farah et al. (1997) сообщили, что применение протеза AMS 700 Ultrex было ассоциировано с 86% и 76% уровнем удовлетворённости пациентов и их партнёрш при среднем после­операционном наблюдении в течение 42 месяцев [124]. Исследование A. Rajpurkar и C.B. Dhabuwala (2003) продемонстрировало значительное улучшение эректильной функции и сексуального удовлетворения по сравнению с теми, кто получал силденафил и интракавернозный простагландин [125].

Психосексуальная адаптация к пенильному имплантату может занять до 6 месяцев. У пациентов наблюдается заметное улучшение эректильной функции с повышением либидо. Опасения по поводу поддержания эрекции во время полового акта заметно смягчаются. Помимо повышения регулярности половой активности, также отмечено снижение чувства грусти, депрессии, беспокойства и улучшение сексуального удовлетворения [126].

Два основных фактора, способствующих высокому уровню удовлетворённости, — это быстрое возникновение эрекции и постоянная отличная жёсткость. Другие факторы, такие как степень послеоперационной боли и отёка, послеоперационные осложнения, простота сокрытия, косметический результат, функция устройства, простота использования и принятие партнёром, имеют решающее значение для определения удовлетворённости пациента. Потенциальными предикторами неудовлетворённости пациента протезом полового члена являются болезнь Peyronie, индекс массы тела > 30 или предшествующий РПЖ [127].

В современной научной литературе различные авторы приводят данные о частоте возникновения эректильной дисфункции и недержания мочи после различных методик выполнения РПЭ, сравнивая их [7][9][16][128][129]. Все исследователи демонстрируют высокую эффективность РПЭ как метод выбора лечения локализованного РПЖ. При этом недержание мочи и эректильная дисфункция являются одними из наиболее значимых последствий РПЭ, оказывающих существенное влияние на качество жизни пациентов. Показатели распространённости недержания мочи значительно варьируются по данным исследований, что связано с различиями в критериях оценки, сроках наблюдения, особенностями хирургии и опыта хирурга [10 – 12]. Значительная часть пациентов испытывает временное недержание мочи сразу после операции, но у многих удержание мочи восстанавливается в течение 2 – 3 месяцев [13]. Однако у части пациентов данная проблема сохраняется до 12 месяцев и более, что требует коррекции [14 – 19]. Сравнение различных хирургических подходов (открытой, лапароскопической и робот-ассистированной РПЭ) показало, что долгосрочные результаты в отношении удержания мочи сопоставимы [20][21]. Тем не менее такие методики, как передняя и задняя анатомическая реконструкция, сохранение шейки мочевого пузыря и использование «шва Rocco» демонстрируют улучшение показателей удержания мочи в краткосрочной перспективе [22 – 24].

Эректильная дисфункция после РПЭ также является серьёзной проблемой, особенно у пациентов с факторами риска, такими как возраст, диабет и ожирение [34][35]. Развитие эректильной дисфункции связано с повреждением кавернозных нервов во время операции, что приводит к снижению оксигенации тканей и фиброзу пещеристых тел [34][36]. Нервосберегающие методики, такие как интрафасциальная диссекция и техника “Veil of Aphrodite”, позволяют улучшить показатели сохранения эректильной функции [44][45][47].

Психосоциальные последствия недержания мочи и эректильной дисфункции также заслуживают внимания. Пациенты часто испытывают тревожность и депрессию, что негативно влияет на их качество жизни [76]. Подтекание мочи во время сексуальной активности (климактурия) и снижение сексуальной уверенности могут приводить к конфликтам в отношениях и социальной изоляции [78 – 80]. Психологическая реабилитация, включая когнитивно-поведенческую терапию, может значительно улучшить эмоциональное состояние пациентов и их адаптацию к послеоперационным изменениям [89].

Хирургические методы коррекции обеспечивают наиболее гарантированный результат. Так, имплантация пенильного протеза связана с максимально эффективным лечением эректильной функции мужчины после РПЭ и обеспечивает уверенность в себе [122]. Имплантация искусственного мочевого сфинктера остаётся золотым стандартом хирургического лечения недержания мочи, обеспечивая высокую удовлетворённость пациентов (87 – 90%) и улучшение качества жизни [108][109].

Несмотря на значительные успехи в хирургических и реабилитационных методиках, недержание мочи и эректильная дисфункция остаются серьёзными проблемами после РПЭ. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оптимизацию хирургических подходов, разработку единых стандартов оценки осложнений и внедрение комплексных программ психологической поддержки для улучшения качества жизни пациентов. Проведённый анализ существующей литературы позволил нам сделать вывод о недостаточной изученности данной проблемы, а также о низком уровне информированности пациентов на до- и послеоперационных этапах относительно возможностей функциональной реабилитации, обеспечиваемых использованием современных достижений имплантационной хирургии.