Почечноклеточный рак (ПКР) составляет 90% случаев первичных злокачественных опухолей почки [1][2], около 30% пациентов на момент диагностики ПКР имеет отдалённые метастазы [1 – 4]. Поражение лимфатических узлов (ЛУ) является одной из наиболее частых локализаций метастазов ПКР [3][5] и ассоциируется с плохим прогнозом [6 – 10]. Поражение ЛУ удваивает риск развития отдалённых метастазов у пациентов ПКР и оказывает значительное негативное влияние на показатели выживаемости [11]. С быстрым развитием многочисленных методов визуализации улучшилась идентификация и выявление метастазов в ЛУ, однако микрометастазы часто остаются незамеченными. В настоящее время проводятся исследования по выявлению прогностических факторов у больных с метастазами ПКР в ЛУ [12 – 17].

Поэтому изучение прогностических факторов и выявление пациентов ПКР с высоким риском метастазов в ЛУ представляется важным аспектом для принятия клинических решений и персонализированного лечения.

Цель исследования: изучить показатели выживаемости у больных с метастазами рака почки в ЛУ и выявить факторы, негативно влияющее на прогноз жизни.

Проведён ретроспективный анализ данных 332 пациентов с лимфатическими метастазами ПКР, которым проведено комбинированное лечение на базе Московской городской онкологической больницы № 62 и Городского клинического онкологического диспансера (Санкт-Петербург) с 2006 по 2022 год.

Средний возраст больных составил 61,5 (28 – 95) года. Все пациенты получали системную противоопухолевую терапию. Подробная характеристика пациентов приведена в таблице 1.

Статистический анализ. В исследовании изучены клинико-морфологические факторы прогноза, влияющие на показатели ОВ у больных с метастазами в ЛУ ПКР. Данные пациентов были консолидированы в виде электронных таблиц и анализировались с помощью программы Statistica v.12.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Нормальность распределения оценивали с помощью теста Shapiro-Wilk. Продолжительность жизни рассчитывали от даты диагноза до даты последнего наблюдения или смерти. Выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости определяли с помощью log-rank теста; для исключения факторов, не имеющих самостоятельной прогностической значимости, использовали регрессионный анализ Cox. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%), количественные данные представлены в виде медиан (Me) и средних значений (M). Для оценки связи между определённым исходом и фактором риска использовали метод соотношения шансов с расчётом скорректированного соотношения шансов (AOR — adjusted odds ratio) с границами 95%-ного доверительного интервала (95% ДИ). Проводился анализ показателей ОВ у больных с метастазами в ЛУ ПКР в зависимости от пола, возраста, ECOG-статуса, локализации первичной опухоли и гистологического варианта, степени градации по Fuhrman, группы прогноза по IMDC, типа, количества и локализации метастазов, проведения нефрэктомии и метастазэктомии. Принятый уровень достоверности различий р < 0,05.

Показатели 3-летней и 5-летней ОВ у больных с метастазами ПКР в ЛУ составили 35% (95% ДИ 27 – 44) и 21% (95% ДИ 15 – 29) соответственно, при этом медиана ОВ составила 21,9 (95% ДИ 14,9 – 29,9) месяца (рис. 1).

Медиана ОВ при светлоклеточном и несветлоклеточном ПКР составила 30 (95% ДИ 26,9 – 36,7) и 13,9 (95% ДИ 9,7 – 23) месяца соответственно, а при G1, G2 и G3 — 63,5 (95% ДИ 46,3 – 78), 38,6 (95% ДИ 28,2 – 49,8) и 17,6 (95% ДИ 14,3 – 24) месяца соответственно (рис. 2).

Медиана ОВ составила при ECOG 0, 1, 2, 3 — 72,4 (95% ДИ 55,4 – NA), 51,7 (95% ДИ 45 – 60,5), 26,9 (95% ДИ 22,7 – 35,8) и 8 (95% ДИ 7,4 – 10,5) месяца соответственно, а при синхронных и метахронных метастазах — 21,6 (95% ДИ 15,6 – 26,3) и 35,9 (95% ДИ 28,2 – 45,4) месяца соответственно (рис. 3).

Медиана ОВ при отсутствии и наличии метастазов в кости составила 31,9 (95% ДИ 26,9 – 39,7) и 17,7 (95% ДИ 13,9 – 26,9) месяца соответственно, а при отсутствии и наличии метастазов в печень —31,5 (95% ДИ 26,9 – 38,1) и 13,4 (95% ДИ 9,3 – 21,9) месяца соответственно (рис. 4).

Медиана ОВ при благоприятном, промежуточном и неблагоприятном прогнозах составила 69,3 (95% ДИ 60,2 – 84,5), 38,1 (95% ДИ 31,9 – 43,9) и 13,6 (95% ДИ 11 – 17,6) месяца соответственно (рис. 5).

Медиана ОВ при выполнении нефрэктомии и её отсутствии составила 31,9 (95% ДИ 27 – 38,1) и 9,3 (95% ДИ 7,9 – 13,9) месяца соответственно, а при отсутствии или проведении метастазэктомии — 24,9 (95% ДИ 21,9 – 29,8) и 47,9 (95% ДИ 34,1 – 70,6) месяца соответственно (рис. 6).

При однофакторном анализе у больных с метастазами рака почки в ЛУ выявлено, что отрицательное влияние на показатели выживаемости оказывали статус по ECOG (p < 0,001), гистологический подтип (p < 0,001), степень дифференцировки опухоли по Fuhrman (p < 0,001), тип метастазов (p < 0,001), метастазы в кости (p = 0,001) и печень (p < 0,001), прогноз по IMDC (p < 0,001), проведение нефрэктомии и метастазэктомии (p < 0,001) (табл. 2).

При многофакторном анализе гистологический подтип (ОР = 1,50; 95% ДИ = 1,01 – 2,23), степень дифференцировки опухоли по Fuhrman (ОР = 1,74; 95% ДИ = 1,00 – 3,03), прогноз по IMDC (ОР = 2,60; 95% ДИ = 1,46 – 4,62), а также проведение нефрэктомии (ОР = 2,39; 95% ДИ = 1,51 – 3,79) и метастазэктомии (ОР = 0,61; 95% ДИ = 0,39 – 0,95) были факторами, оказывающими независимое отрицательное влияние на показатели ОВ у пациентов с метастазами в лимфатические узлы ПКР (табл. 2).

В настоящее время примерно у трети пациентов с ПКР развиваются метастазы, и от 2,7 до 10% являются метастазами в лимфатические узлы, которые значительно ухудшают прогноз течения заболевания [10][18 – 21]. Метастазирование в лимфатические узлы является наиболее важным неблагоприятным прогностическим фактором у больных ПКР, приводящим к 8-кратному риску смерти [22][23]. Показатели 3-летней ОВ пациентов с метастазами в ЛУ и без них составили 86,5% и 61,1% соответственно [24]. В нашей работе показатели 3-летней ОВ составили всего лишь 35%. Поэтому для клиницистов очень важно точно оценить риск метастазирования в лимфатические узлы и разработать оптимальный план лечения. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в настоящее время являются идеальными методами лучевой диагностики ПКР, но их способность различать нормальный размер лимфатических узлов или микрометастазы ограниченна [25]. Помимо неточных результатов визуализации, низкий процент положительных результатов интраоперационной биопсии также может привести к неудаче в обнаружении и диагностике метастазов в лимфатические узлы ПКР на ранних стадиях, что ограничивает возможности дальнейшего системного лечения. Ранее были выявлены независимые факторы риска наличия метастазов в лимфатические узлы, такие как гистологический подтип опухоли, метастазы в печень, локализация опухолевого процесса и размер опухоли [26]. В нашей работе гистологический подтип, степень дифференцировки опухоли по Fuhrman, прогноз по IMDC, а также проведение нефр­эктомии и метастазэктомии были статистически значимыми прогностическим факторами, влияющими на показатели общей выживаемости. Корреляция между размером опухоли и частотой встречаемости метастазов в лимфатические узлы ПКР, выявленная в работах данных авторов [27][28], не изучалась в нашем исследовании. Метастазирование в печень увеличивало риск в 1,59 раза у пациентов с метастазами в ЛУ ПКР по сравнению с пациентами без них [28], что также отмечено в нашей работе. Метастазы в лёгкие были фактором риска наличия метастазов в ЛУ ПКР по результатам однофакторного анализа (p < 0,001) [26], в нашем исследовании данная связь не выявлена (р = 0,576). Локализация первичной опухоли почки не увеличивает риск возникновения метастазов в лимфатические узлы, что подтверждено данными нашей работы (р = 0,870) [29].

Данное исследование также имеет некоторые ограничения. Прежде всего, из-за ретроспективного характера. С другой стороны, нами изучены клинико-морфологические показатели и выделены прогностические факторы у 332 больных с метастазами в лимфатические узлы ПКР.

Дальнейшие мультицентровые исследования необходимы в будущем для определения клинических, патоморфологических и молекулярно-генетических факторов прогноза для повышения эффективности системной терапии.

В нашем исследовании гистологический подтип ПКР, степень дифференцировки опухоли по Fuhrman, прогноз по IMDC, а также проведение нефрэктомии и метастазэктомии были дополнительными независимыми прогностическими факторами, влияющими на показатели ОВ у пациентов с метастазами в лимфатические узлы ПКР в реальной клинической практике. Необходимы дальнейшие исследования для выявления прогностических факторов у больных с метастазами ПКР в лимфатические узлы с целью повышения эффективности персонализированного лечения и повышения показателей выживаемости.