Рак предстательной железы (РПЖ) — злокачественное новообразование предстательной железы, являющееся вторым по частоте выявления онкологическим диагнозом у мужчин, вызвав в 2020 году 375 000 смертей во всём мире [1][2].

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — «золотой стандарт» радикального хирургического лечения неметастатического РПЖ, поэтому рекомендована в качестве возможной опции больным группы очень низкого риска с ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ) ≥ 20 лет; группы низкого и промежуточного риска — с ОПЖ ≥ 10 лет; группы высокого и очень высокого риска при наличии клинических симптомов или ОПЖ ≥ 5 лет. Использование лапароскопической (ЛРПЭ) и робот-ассистированной (РАРПЭ) хирургии не снижает выживаемость, по сравнению с открытой РПЭ (ОРПЭ), однако уменьшает сроки постоперационного восстановления и показывает лучшие функциональные результаты [3].

Тем не менее ЛРПЭ и РАРПЭ наряду с преимуществами приводят к широкому спектру сексуальных нарушений: эректильной дисфункции (ЭД), низкому либидо, оргазмической дисфункции, отсутствию или нарушению эякуляции, климактурии, потере длины и обхвата (толщины) полового члена и его искривлению [4].

Для минимизации осложнений, связанных с сексуальной функцией, в настоящее время активно используется нервосберегающая модификация РПЭ (НСРПЭ), однако она показана только определённой категории пациентов с исходно сохранной эректильной функцией: мужчинам с локальным РПЖ низкого риска прогрессирования и низким риском экстракапсулярной инвазии по результатам номограмм [5]. Относительным противопоказанием к применению данной техники операции является высокий риск экстракапсулярной инвазии (стадия сТ2с, дифференцировка опухоли по данным биопсии ISUP ≥ 3), локализация опухоли в апексе простаты.

Несмотря на развитие нервосберегающей техники и «реабилитации» полового члена как в до, так и в послеоперационном периоде, сексуальная дисфункция после РПЭ продолжает являться серьёзной проблемой пациентов [6].

Сохранение сексуальной функции является значимой заботой многих мужчин, сталкивающихся с лечением РПЖ путём РПЭ [7]. Сексуальная дисфункция снижает качество жизни не только пациента, но и его партнёра. Пары, столкнувшиеся с сексуальными нарушениями, после лечения РПЖ, испытывают недопонимания в процессе личностных взаимоотношений [8]. Эти барьеры можно преодолеть, применяя стратегии сексуальной реабилитации.

«Реабилитация полового члена» направлена на восстановление способности достижения эрекции, достаточной для адекватного полового акта. Большинство экспертов по сексуальному здоровью сходятся во мнении, что лечение должно начинаться как можно скорее, чтобы предотвратить повреждение эндотелия кавернозных тел и гладких мышц [9]. Однако ЭД является лишь одной из категорий сексуальной дисфункции, которой уделяется наибольшее внимание как врачами, так и самими пациентами. Тем не менее, в настоящее время такие мероприятия, как программы «сексуальной реабилитации» и «пенильной реабилитации» после РПЭ, фундаментально не разработаны, поскольку понятие «сексуальная дисфункция» имеет множество категорий, каждую из которых необходимо проанализировать, разработав мероприятия по диагностике и лечению соответствующих нарушений.

Цель исследования: проанализировать современную научно-практическую литературу, посвящённую сексуальной дисфункции и мероприятиям сексуальной реабилитации у пациентов после РПЭ при РПЖ.

Проведён анализ статей зарубежных и отечественных авторов за период с 2014 по 2024 год, а также датированных в более раннее время фундаментальных статей, посвящённых сексуальной дисфункции, оценке и реабилитации сексуальной функции у пациентов с РПЖ, подвергшихся РПЭ, включая НСРПЭ. При анализе использовались международная англоязычная база данных медицинских и биологических публикаций PubMed, клинические рекомендации Российской и Европейской ассоциаций урологов (РОУ и ЕАУ), а также данные научной электронной библиотеки eLibrary.ru.

Сексуальную дисфункцию у мужчин после лечения РПЖ можно подразделить на три группы, а именно нарушения: (1) эректильной функции; (2) эякуляции и оргазма, (3) сексуального желания, сексуальности и мужественности [10]. Также после РПЭ возникают и специфические виды дисфункции: укорочение, изменение обхвата (толщины) а также искривление полового члена [4].

Для адекватной диагностики сексуальных нарушений и её последующей динамической оценки необходимо использование валидированных шкал и опросников.

Основными шкалами, применяемыми при исследовании сексуальных дисфункций у пациентов при заболеваниях предстательной железы, являются IIEF-5 (МИЭФ-5), IIEF-15 (МИЭФ-15), EPIC-26, EORTC QLQ-PR25, EORTC QLQ-SH22, SHIM и другие [11 – 18].

Данные опросники не только отвечают на вопросы о функции эрекции у пациента, но и являются направленными на выявление и других расстройств сексуальности. Но, к сожалению, они не дают понимания, о времени появления сексуальных проблем, их характере и тяжести в процессе жизни. Практика показывает, что необходимо оценивать нарушения не только на момент обращения к врачу, а собрать полный сексуальный анамнез. Что требует применения наиболее информативных анкет для выявления сексуальных нарушений ещё до возможного развития РПЖ [19].

Эректильная дисфункция (ЭД) после РПЭ является многофакторным осложнением. Существует множество причин, которые могут повлиять на эректильную функцию не только в силу хирургического вмешательства, но и в связи с сопутствующими заболеваниями. Как правило пациент, столкнувшийся с РПЖ, имеет коморбидный статус. Чаще всего на расстройства эрекции могут влиять возраст, сахарный диабет, дислипидемия, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, гиподинамия, гипогонадизм, курение и употребление наркотиков, гипертиреоз, дефицит витамина D и фолиевой кислоты, гиперурикемия, депрессия и тревожные расстройства, хроническая болезнь почек и ревматизм, ХОБЛ, мигрень, воспалительное заболевание кишечника и остеопороз [20].

ЭД, обусловленная хирургическим лечением, возникает из-за повреждения кавернозных нервов (прямое повреждение, пересечение, или температурное при коагуляции). При проведении НСРПЭ, несмотря на сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП) во время операции, существует вероятность «отсроченного» повреждения нерва вследствие возникающего в зоне операции отёка и воспаления.

Также фактором развития ЭД являются нарушение эластичности гладкой мускулатуры и стимуляция апоптоза гладкомышечных и эндотелиальных клеток, повышенное накопление коллагена, повреждение венозно-окклюзионных механизмов и повреждение артерий (например, добавочной срамной артерии), уменьшение выработки простагландина Е1 [21].

В исследовании S.H. Woo et al. (2014) из 503 включённых в исследование пациентов 483 мужчины заполняли опросник сексуального здоровья для мужчин (SHIM) до РАРПЭ и затем каждые 3 месяца в течение первых 12 месяцев. Оценивали общую потенцию, использование ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (иФДЭ-5) и возврат к исходной эректильной функции. Потенцию определяли как наличие эрекции, достаточной для совершения полового акта более чем в 50% попыток, в то время как качественную потенцию определяли как потенцию без использования иФДЭ-5. У мужчин с SHIM > 21 общий уровень потенции и качественный уровень потенции составили 79,7% и 41,2% соответственно. Что более важно, только 21,4% мужчин с нормальной эрекцией до операции (SHIM > 21) вернулись к исходной эректильной функции (SHIM > 21) через 12 месяцев после операции. Согласно данным исследования, молодой возраст (< 60), адекватная предоперационная потенция и двустороннее сохранение СНП были положительными предикторами восстановления потенции после РАРПЭ. Однако подавляющее большинство мужчин всё равно испытывают ухудшение общего качества эрекции после РАРПЭ [17]. Трансуретральная резекция простаты в анамнезе, отсутствие сбережения нервов и ЭД до операции, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, курение, низкий предоперационный уровень тестостерона, высокий предоперационный уровень эндотелина-1 в сыворотке, большой объём предстательной железы повышают вероятность развития сексуальной дисфункции у пациентов после РПЭ [22][23].

Несмотря на выраженные преимущества РАРПЭ и ЛРПЭ перед ОРПЭ, A. Magheli et al. в исследовании 2014 года отметили схожие функциональные результаты в отношении эректильной функции между вышеуказанными техниками. Однако в выводах данного исследования подчёркнуто, что опыт хирурга более важен, чем применяемая хирургическая техника [24]. В связи с этим закономерно суждение о том, что на начальном этапе внедрения ЛРПЭ и РАРПЭ функциональные результаты могут быть хуже [25].

Оценка эректильной функции в первый послеоперационный год является сильным предиктором долгосрочного результата и может служить основанием для формирования прогноза и принятия решения о реабилитационном лечении [26].

Целесообразным является сравнительная оценка эректильной функции при РАРПЭ, ЛРПЭ и НСРПЭ. С момента разработки и внедрения НСРПЭ наблюдается постепенное снижение её эффективности в отношении профилактики ЭД, что связано с более объективной в настоящее время оценкой эректильной функции как на предоперационном, так и на послеоперационном этапах. Существует пробел в знаниях относительно точного понимания того, какие именно нервные структуры следует сохранять при нервосберегающей методике [27]. Известно, что лучшие результаты имеет атермический метод диссекции тканей [28].

В 2016 году было проведено исследование по изучению нехирургических причин ЭД после НСРПЭ. Пациенты с предоперационным МИЭФ-5 ≥ 22 баллов и без депрессии имели существенно более высокие показатели восстановления эректильной функции по сравнению с пациентами с более низкими показателями МИЭФ-5 и депрессией, именно поэтому необходимо оценивать предоперационную эректильную функцию и ментальное состояние пациента настолько, насколько это возможно [29].

Интрафасциальная НСРПЭ может обеспечить пациентам более раннее восстановление удержания мочи и лучшую эректильную функцию по сравнению с традиционным интерфасциальным подходом, но физиологические механизмы этой методики всё ещё требуют дальнейшего изучения [30].

Тем не менее, после НСРПЭ достижение базового балла МИЭФ-5 не всегда достаточно для получения удовлетворённости пациента. Только пациенты с предоперационным баллом МИЭФ-5 ≥ 22, достигшие базового балла после операции, считали себя удовлетворёнными. Это следует учитывать при предоперационном консультировании больных [31].

В исследовании S.G. Kang et al. (2020), в котором изучался результат РАРПЭ с двусторонним нервосбережением и хорошей эректильной функцией до операции, приводятся данные о показателях сохранения эрекции в 69%, 82% и 92% через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год соответственно [32].

Исходно хорошая эректильная функция является значимым предиктором восстановления эрекции через 24 месяца при одностороннем нервосбережении. Пациенты, перенёсшие РПЭ с односторонним нервосбережением, демонстрируют больший потенциал для улучшения эректильной функцию, чем пациенты, перенёсшие операцию без такового. Именно поэтому необходимо обсуждать с пациентом планируемый объём и возможность сохранения СНП, а также реальные перспективы восстановления эрекции после операции [33].

Отдельное внимание необходимо уделить пациентам моложе 50 лет с локальным РПЖ, поскольку для многих из них вопрос качества жизни стоит остро. После РПЭ было зафиксировано медианное снижение МИЭФ-5 на 4 балла у молодых мужчин по сравнению с 8 баллами у пожилых пациентов. Мужчинам в возрасте младше 50 лет не следует отказываться от РПЭ, поскольку послеоперационные показатели ЭД низкие, а вероятность выживания через 2 и 5 лет высокая [34].

Пенильная реабилитация после РПЭ включает в себя ингибиторы фосфодиэстеразы, вакуумные эрекционные устройства, интракавернозные инъекции или их комбинацию, а также препараты для лечения гипогонадизма, при отсутствии прогрессирования или рецидива основного онкозаболевания. А при неэффективности вышеизложенных методов возможно применение имплантации протезов [35].

Медикаментозное лечение ЭД начинается с пероральных эректогенных препаратов, относящихся к группе иФДЭ-5 [20][36].

Лечение иФДЭ-5 оказалось более эффективным, чем лечение плацебо у пациентов с ЭД после НСРПЭ [37]. Клинически серьёзных осложнений не было обнаружено. Самыми частыми являлись головная боль, снижение АД, заложенность носа, гиперемия кожных покровов.

Несмотря на то, что ЭД является частым осложнением даже при двусторонней НСРПЭ, более длительная продолжительность лечения иФДЭ-5, более высокая дозировка, дозирование по требованию дают положительные результаты в послеоперационном периоде. В целом иФДЭ-5 хорошо переносятся, а головная боль является наиболее часто встречающимся побочным эффектом [38].

Пред- и послеоперационная реабилитация полового члена с использованием тадалафила в дозе 5 мг 1 раз в сутки после НСРПЭ может привести к лучшему восстановлению эректильной функции, чем только послеоперационная реабилитация с использованием тадалафила [39].

По сравнению с плацебо силденафил обладает значительной эффективностью для реабилитации эректильной функции в качестве основного лечения ЭД после НСРПЭ. Однако нет существенной разницы между режимами с высокой и низкой дозой для его эффективности [40].

В 2019 году P.A. Della Camera et al. сравнили эффективность аванафила в дозировке 200 мг и силденафила в дозировке 100 мг после НСРПЭ. Спустя 6 месяцев лечения пациенты двух групп не показали существенной разницы в показателях сексуальной функции за исключением показателя твёрдости эрекции и профиля сексуального контакта, которые были выше в группе силденафила. Нежелательные явления в группе аванафила наблюдались у 5%, а в группе силденафила — у 20% пациентов [41]. Таким образом, силденафил показал более высокую эффективность, а аванафил — более низкий уровень побочных эффектов за счёт своей селективности.

В других же исследованиях, напротив, был выдвинут тезис о том, что аванафил, используемый по требованию, был наиболее эффективен при использовании как по требованию, так и ежедневно после НСРПЭ. Начало лечения иФДЭ-5 через шесть месяцев или более после операции по сравнению с лечением, начатым ранее, не оказало отрицательного влияния на скорость восстановления эректильной функции. Исследования не подтверждают гипотезу о том, что использование иФДЭ-5 восстанавливает эрекцию без медикаментозной поддержки, хотя длительный постоянный приём низких доз тадалафила может помочь сохранить целостность кавернозной ткани [42].

Гипоксия считается патогенетическим фактором кавернозного фиброза и долгосрочной ЭД после РПЭ. Ранее была выдвинута гипотеза, что гипоксия полового члена после операции может привести к фиброзу и, следовательно, к уменьшению как длины, так и окружности полового члена и долгосрочной ЭД. Исследование показало, что использование вакуумной эрекционной терапии (ВЭТ) для достижения полной эрекции десятикратно в течение примерно 2 минут без констрикционного кольца приводило к улучшению оксигенации тканей полового члена и профилактике фиброза [43].

В 2019 году было опубликовано исследование, посвящённое оценке комбинированной терапии иФДЭ-5 и ВЭТ. В результате 5 мг тадалафила один раз в день в сочетании с ВЭТ улучшались показатели МИЭФ-5 у пациентов после НСРПЭ как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев. ВЭТ отдельно или в сочетании с тадалафилом повышало частоту успешной пенетрации через 12 месяцев [44].

Метаанализ 2018 года показал, что раннее использование вакуумной терапии может значительно улучшить показатели МИЭФ-5. В исследованиях было зарегистрировано малое число побочных эффектов. Терапевтическая польза вакуумной терапии при реабилитации полового члена должна быть обоснована в будущем. Ожидается, что более методологические, крупные контролируемые испытания подтвердят терапевтический эффект ВЭТ при реабилитации полового члена [45].

Текущие данные также установили роль инъекционной терапии вазоактивных препаратов (ИТВП) как распространённого альтернативного способа в лечении тяжёлой ЭД, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа , после РПЭ, не реагирующих на иФДЭ-5 [46]. В 2022 году F. Giuliano et al. представили исследование по применению интракавернозных инъекций ботулинического токсина А в качестве дополнения к иФДЭ-5 или интракавернозным инъекциям простагландина E1 (ПГЕ1). Ботулотоксин А (онаботулинумтоксин А 100 ЕД, абоботулинумтоксин А 250 ЕД или 500 ЕД), назначаемый в качестве дополнительной терапии при ЭД, которая недостаточно реагирует на стандартную терапию, оказался эффективен в течение как минимум 6 месяцев и безопасен. Теперь необходимы рандомизированные клинические испытания для полного подтверждения этих результатов [47]. Тем не менее, согласно клиническим рекомендациям ЕАУ по ЭД, стандартом интракавернозной терапии продолжают оставаться препараты ПГЕ1 в сочетании с иФДЭ-5 [48].

Нет существенной разницы в частоте возникновения приапизма в программе ИТВП, в которой мужчины сочетают ИТВП с тадалафилом или силденафилом. Однако у пациентов, принимавших тадалафил, наблюдалась более высокая частота длительных эрекций, что, как было обнаружено, происходило в основном на ранней стадии фазы подбора дозировки. Также необходимо обучение пациентов правильной технике инъекций во избежания возникновения осложнений [49].

В 2014 году было проведено исследование по применению вибротерапии после НСРПЭ. Стимуляция уздечки проводилась пациентами один раз в день дома в течение как минимум 1 недели до операции. После удаления катетера ежедневная ВСП возобновлялась в течение 6 недель. Участники были оценены через 3, 6 и 12 месяцев после операции с помощью МИЭФ-5. Метод оказался приемлемым для большинства пациентов так как показал тенденцию к улучшению эректильной функции [50].

Имплантация пенильных протезов используется при неэффективности вышеуказанных методов, при отсутствии противопоказаний. Возможна имплантация двух- или трёхкомпонентных фаллопротезов [20].

Нарушения эякуляции и оргазма включают в себя преждевременную эякуляцию (ПЭ), анэякуляцию (АЭ), отсроченную эякуляцию (ОЭ), аноргазмию (АО), дизоргазмию (ДО), болезненную эякуляцию (БЯ), климактурию (КУ).

Для оценки ПЭ используется шкала Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT). Хотя не было никакой корреляции, связанной с ПЭ и лечением РПЖ, есть значительное количество мужчин, страдающих ПЭ, у которых был диагностирован РПЖ [51].

По определению Американской урологической ассоциации, ПЭ — это эякуляция, которая происходит раньше, чем хотелось бы, либо до, либо вскоре после проникновения, вызывая дистресс у одного или обоих партнёров. Рекомендуемое время задержки эякуляции для диагностики ПЭ варьировалось в литературе от 1 до 2 минут или меньше 1 минуты [51]. Также известно, что ПЯ может быть связана с нарушением эректильной функции в результате «ожидания скорой неудачи» при совершении полового акта, что ускоряет эякуляцию.

Хорошо известно о полном отсутствии эякуляции как таковой у пациентов после РПЭ, поскольку простата и семенные пузырьки удаляются, а семявыносящий проток пересекается. Однако сообщалось, что более 60% пациентов не знали, что они не будут выделять сперму после РПЭ [52].

АО и ДО были зарегистрированы у 78% пациентов после РПЭ. Данные нарушения являются распространёнными побочными эффектами лечения РПЖ, и пациенты должны быть осведомлены и проконсультированы об этих осложнениях до начала лечения, однако истинная частота встречаемости разнится в группах с односторонней и билатеральной НСРПЭ, а также РПЭ без нервосбережения [51].

АО или задержка оргазма могут привести к значительному дистрессу в жизни пациентов после лечения РПЖ. К сожалению, в настоящее время отсутствует эффективная фармакотерапия АЭ и АО после РПЭ. Рассматриваются варианты прекращения приёма ЛС, могущих влиять на данное состояние, а также применения off-label каберголина и иФДЭ-5 [51][53].

ДО, определяемая как болезненный оргазм, имеет распространённость 3,2 – 18% после РПЭ, с локализацией болевого синдрома в области полового члена, яичек, прямой кишки или промежности [54]. Хотя частота ДО после лечения значительна, распространённость и тяжесть уменьшаются с течением времени. Хирургическая техника также может играть роль в распространённости ДО. Показатели ДО после ОРПЭ составили 11,6% по сравнению с 7,1% после РАРПЭ [55]. Однако до сих пор этиология этого расстройства до конца не известна. В некоторых исследованиях предполагается роль спастических сокращений шейки мочевого пузыря в области везико-уретрального анастомоза и дистонии мышц тазового дна [56]. В исследовании в 77% случаев отмечено удачное использование (снижение уровня болевого синдрома) тамсулозина 0,4 мг 1 раз в сутки [51]. КУ определяется как непроизвольная потеря мочи во время оргазма. Средняя распространённость, по данным нескольких исследований, составляет около 30% [51]. Не было обнаружено никаких различий в показателе КУ в зависимости от возраста, предоперационной эректильной функции, наличия нервосбережения и дневного недержания мочи [57]. Возможными причинами КУ являются повреждение внутреннего уретрального сфинктера в сочетании с расслаблением наружного уретрального сфинктера во время оргазма [57][58].

Частота КУ после РАРПЭ, по данным исследования 2021 года, составила 17,9%. У пациентов с КУ наблюдались худшее качество оргазмов и более высокий уровень недержания мочи [59]. Несмотря на распространённость, данных по лечению КУ немного. Лечение, как правило, основано на эмпирически выбранных вариантах (использование уропрезерватива, мочеиспускание перед половым актом) или на терапевтических модальностях, предложенных в низкокачественных исследованиях (тренировка мышц тазового дна, устройство для применения на половом члене). Данные об эффективности хирургических методов (искусственный мочевой сфинктер, мужской слинг или двойная имплантация протеза полового члена со слингом) для лечения КУ ограничены, но с тенденцией к увеличению публикаций за последние 5 лет. Мини-слинг с надувным протезом полового члена является многообещающим хирургическим методом [60].

Основная масса исследований и статей содержит информацию о снижении либидо у пациентов с РПЖ, подвергшихся РПЭ, которое в том числе связано с психологическими аспектами, депрессией, сопутствующими заболеваниями.

Многие методы лечения ЭД после лечения РПЖ улучшают эректильную твёрдость, однако большинство пар прекращает использовать вспомогательные средства в течение 1 – 2 лет. Пациенты и их партнёры, которые ожидают немедленного и полного успеха от своего первого лечения сексуальной дисфункции, могут быть деморализованы и разочарованы в лечении, когда они сталкиваются с неудачей, что способствует нежеланию исследовать другие вспомогательные средства для борьбы с сексуальной дисфункцией и в том числе ЭД [61].

Один из 3 мужчин, прошедших хирургическое лечение РПЖ, всё ещё сообщает о симптомах депрессии спустя месяцы после операции. Пациенты, перенёсшие РАРПЭ, чаще сообщали о снижении депрессивных эмоций, чем те, кто подвергся ОРПЭ. Либидо было сильно снижено после РПЭ, при этом более серьёзные нарушения были отмечены у пациентов, перенёсших ОРПЭ [62].

Снижение либидо, мужественности и общей сексуальности пациентов после РПЭ может быть обусловлено не только характером и осложнениями самого хирургического лечения, но и сопутствующими состояниями, такими как, например, гипогонадизм. Не существует пока единого мнения в отношении влияния тестостерон-заместительной терапии на риск рецидива РПЖ. Согласно опубликованным на сегодняшний день данным, терапия тестостероном у мужчин с контролируемым (пролеченным) РПЖ не увеличивает риск рецидива в краткосрочной и среднесрочной перспективе, но отсутствуют данные о долгосрочной перспективе. Симптоматическим гипогонадным мужчинам с низким уровнем тестостерона, которые являются кандидатами на эту терапию, необходимо провести тщательное клиническое обследование перед началом терапии тестостероном. ПСА крови должен оставаться неопределяемым (до 0,2 нг/мл) после РПЭ. В противном случае это будет признаком прогрессирования РПЖ и пациенту может потребоваться прекращение терапии тестостероном и направление к онкологу для дальнейшего обследования и лечения [63].

Такое осложнение РПЭ, как укорочение полового члена, изучено не столь подробно, как остальные [64]. В однофакторном анализе отсутствие двустороннего нервосбережения, высокий индекс массы тела, большая масса простаты, высокий «pT» были связаны с укорочением длины полового члена. Когда пациентов попросили оценить важность этих результатов по сравнению с ЭД и недержанием мочи, менее 5% пациентов оценило укорочение длины полового члена как более высокий приоритет после РПЭ. Хотя частота укорочения длины полового члена после РПЭ значительна, влияние на качество жизни, связанное с пациентом и партнёром, невелико по сравнению с ЭД и недержанием мочи [64]. После РПЭ были получены доказательства потери длины растянутого полового члена через 2 месяца. При применении иФДЭ-5 наблюдалась умеренная потеря длины растянутого полового члена, при этом у пациентов, регулярно применявших иФДЭ-5, значимой потери не наблюдалось [65].

Возраст, предоперационная эректильная функция и постоянное использование иФДЭ-5 были связаны с полным восстановлением исходной длины полового члена после РПЭ. Терапевтический эффект иФДЭ-5 был наиболее выражен при 12-месячном применении, что предполагает дополнительную пользу при более длительном использовании [66].

На сегодняшний день необходимо разработать полноценные программы реабилитации полового члена. С чёткими, поэтапными рекомендациями, как действовать врачу при выявлении сексуальных нарушений. Необходимо проводить обучение пациентов для улучшения приверженности и удовлетворённости лечением. Парам следует предоставить упреждающую и реальную информацию о вероятности восстановления естественной сексуальности и ЭД. Идеальным является раннее начало вмешательства и использование подхода, основанного на взаимодействии в паре. Необходимо проговаривать рекомендации о сроках лечения ЭД, о порядке введения вспомогательных средств и комбинированной терапии. Пересмотр сексуальной активности является неотъемлемой частью сексуальной адаптации. С самого начала терапии пары следует поощрять расширение «сексуального репертуара», включать сексуальные действия, не зависящие от эрекции, и любые проявления сексуальной активности, несмотря на ЭД и сниженное либидо.