Обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПУС) — самая частая причина хирургических вмешательств на верхних мочевых путях у детей. С середины прошлого века стандартом хирургии гидронефроза являлась открытая расчленяющая пиелопластика. В 1996 году C.A. Peters et al. представили результаты первой серии педиатрических лапароскопических пиелопластик (ЛП) [1]. С этого момента малоинвазивная хирургия гидронефроза постепенно приобретала популярность и в настоящее время замещает открытую хирургию, несмотря на достаточно продолжительный период обучения, сложности формирования эндокорпорального шва и эргономики. Появление роботической системы da Vinci открыло новый этап внедрения малоинвазивных технологий в хирургическом лечении гидронефроза у детей. Первые результаты использования робот-ассистированной лапароскопической пиелопластики (РАЛП) у детей представили R.S. Lee et al. в 2006 году [2].

В 2024 году Ростовская областная детская клиническая больница стала первой детской клиникой в России, оснащённой роботической системой da Vinci Xi, к преимуществам которой относят десятикратный уровень увеличения и получение трёхмерной картины операционного поля, улучшенная эргономика, подавление тремора, большая степень свободы в работе инструментов и наличие «эндозапястья» (технология endowrist), высокотехнологичную консоль пациента с возможностью боковой стыковки.

Нами обобщён и представлен опыт первых 14 роботических пиелопластик, выполненных в течение 2024 года, что явилось целью исследования.

В период с июля по октябрь 2024 года выполнены 14 операций по поводу ОПУС с использованием роботической платформы da Vinci Xi (da Vinci Surgical System, “Intuitive Surgical, Inc.”, Sunnyvale, CA, USA)

Предоперационная диагностика гидронефротической трансформации почки включала ультразвуковое исследование почек на фоне и без диуретической нагрузки, спиральную компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с контрастированием, магниторезонансную томографию, динамическую диуретическую нефросцинтиграфию.

Показанием к операции являлись: гидронефротическая трансформация почки III – IV степени по SFU, снижение дифференциальной почечной функции на стороне поражения ниже 40% или её снижение в процессе динамического наблюдения. Клинические проявления обструкции — приступы боли в животе, сопровождавшиеся увеличением расширения чашечно-лоханочной системы, по данным ультразвукового исследования.

Всем пациентам была выполнена робот-ассистированная расчленяющая пиелопластика без редукционной резекции лоханки. Используемый набор роботических инструментов — диссектор Maryland с биполярной коагуляцией, иглодержатель, изогнутые ножницы с монополярной коагуляцией. В положении пациента на боку, противоположному стороне гидронефроза, устанавливали три 8-мм роботических троакара для роботических инструментов и один дополнительный 5-мм порт для работы ассистента (рис. 1).

Доступ к почке осуществляли через линию Toldt либо трансмезентерильно. После выделения лоханки и пиелоуретерального сегмента последний резецировали, лоханку брали на держалку, мочеточник спатулировали (рис. 2).

Анастомоз во всех случаях формировали отдельными узловыми швами с помощью нити Monocyn 5/0, изгиб иглы 3/2 (рис. 3).

Восстановление целостности париетальной брюшины производили во всех случаях. У 12 (85,7%) детей верхние мочевые пути дренировали с помощью пиелостомы, у 2 детей (14,3%) использовали мочеточниковый стент, устанавливаемый антеградно. В одном (7,1%) случае выполнено дренирование брюшной полости, в двух (14,2%) случаях произведено дренирование паранефральной области.

Статистический анализ. Для обработки данных и проведения методов статистического анализа было использовано программное обеспечение Statistica v.10.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Все качественные клинические показатели представлены в виде количественных показателей (n) и долей / частот (%). Для характеристики рассеивания значений количественных признаков вычислено среднее значение (M) и относительные показатели вариации — стандартное отклонение (SD).

Средний возраст пациентов, перенёсших оперативное вмешательство, составил 8,2 ± 3,7 года, средний рост — 131,2 ± 22,1 см, средняя масса тела — 29,7 ± 15 кг, 7 (50%) мальчиков, 7 (50%) девочек. У 5 (35%) пациентов гидронефротическая трансформация была выявлена антенатально, у 9 (65%) — постнатально. Гидронефроз справа диагностирован у 5 пациентов, слева — у 9 пациентов. Клинические проявления гидронефроза присутствовали у 2 пациентов (14,3%): в обоих случаях отмечалась почечная колика, в ипсилатеральном подреберье удавалось пальпировать увеличенную в размере почку. У 11 (78,5%) пациентов выявлен гидронефроз 3-й степени по SFU, у 3 (21,5%) — гидронефроз 4 -й степени по SFU. Внутренняя причина ОПУС определена у 6 (43%) пациентов, внешняя причина («конфликтный» сосуд) — у 8 (57%).

В данной серии случаев конверсий не было. В послеоперационном периоде у одного пациента отмечалась дисфункция мочеточникового стента, которая была устранена без замены стента.

Общее время оперативного вмешательства при первых операциях составляло 195 минут, у пациентов, оперированных последними в серии, общее время хирургии сократилось до 110 минут, средняя продолжительность операции составила 146,7 ± 29,3 минуты. Динамика продолжительности времени операции представлена на рисунке 4.

Время установки троакаров и докинга в первом случае составляло 60 минут. По мере освоения технологии среднее время докинга в серии составило 25 ± 10,8 минуты (рис. 5)

Консольное время составляло на начальных этапах 150 минут, на настоящий момент тайминг сократился до 70 минут (рис. 6). Среднее консольное время операции при внутренних причинах ОПУС — 82 ± 16 минут, при внешних причинах — 93 ± 27 минут (рис. 6).

На данный момент 10 пациентам прекращено дренирование верхних мочевых путей: у 8 пациентов в связи с достижением оптимальных показателей при проведении теста Paquin (менее 15 мм вод. ст.), у 2 пациентов произошло внеплановое удаление дренажной системы в связи с ненадлежащим уходом и ошибками при перевязках на амбулаторном этапе. Обе группы пациентов находились под наблюдением в стационаре, повторное дренирование не потребовалось ни в одном из случаев.

Таким образом, использование роботизированной платформы в хирургическом лечении ОПУС продемонстрировало отсутствие хирургических осложнений, достаточно быструю кривую обучения, прогрессивное снижение длительности операции и связанное с этим сниженное потребление препаратов для анестезии. Отмечена низкая морбидность, быстрые сроки выписки из стационара.

Несмотря на ограниченность высокодоказательных исследований, посвящённых роботическим методикам, в настоящее время в научной литературе доступно 3 метаанализа и систематический обзор, посвященные результатам РАЛП.

В исторически первом метаанализе L.H. Braga et al. (2009) в период первоначального накопления опыта РАЛП было показано сокращение времени операции на 10 минут в качестве единственного преимущества роботизированного подхода, при этом остальные оцениваемые критерии были эквивалентны показателям, характерным для ЛП [3].

B.К. Varda et al. (2017) проанализировали динамику использования различных методик доступа при пиелопластике у детей в США на основании ретроспективного когортного исследования данных общенациональной выборки госпитализаций и операций по поводу гидронефроза в США в период с 2003 по 2015 годы [4]. В течение периода исследования было выполнено 11 899 пиелопластик: 75% открытых, 10% ЛП и 15% РАЛП. Общее количество пиелопластик ежегодно снижалось на 7%; число открытых операций снижалось на 10%, а РАПЛ росло на 29% ежегодно. В 2015 году доля РАЛП-операций составила 40% случаев, количество ЛП сведено к минимуму, ЛП не имеют широкого распространения в США, одновременно с этим число открытых пиелопластик сохраняется на уровне 50%. Возможно, отсутствие широкого распространения лапароскопических операций, а следовательно, отсутствие преемственности при переходе от ЛП к РАЛП является причиной достаточно высокой продолжительности РАЛП у детей в США. Среднее время операции составило 190 минут для открытого вмешательства против 240 минут для РАЛП.

В работе M.S. Silay et al. (2020) представлены результаты рандомизированного контролируемого исследования, целью которого было сравнение результатов ЛП с РАЛП при лечении обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей [5]. В исследовании принимали участие 53 пациента, разделенные на 2 группы, — ЛП и РАЛП (27 и 26 пациентов соответственно), средний возраст которых составил 4,6 года. Статистических различий между группами с точки зрения пола, индекса массы тела, предоперационной функции почек, переднезаднего диаметра лоханки и наличия аберрантного сосуда не было.

Среднее общее время операции в группе ЛП было больше, чем РАЛП (139 минут и 105 минут соответственно). Пребывание в больнице было аналогичным в двух группах. Послеоперационные осложнения и показатели успеха в первой и второй группах были сопоставимы за время наблюдения. Однако двое пациентов из группы ЛП нуждались в повторной пиелопластике. Как ЛП, так и РАЛП показали сопоставимые показатели в безопасности и эффективности оперативного вмешательства у детей. Время операции в первой группе (ЛП) было больше, но в то же время во второй группе (РАЛП) стоимость оперативного вмешательства была соответственно выше.

По мере накопления опыта при последующей оценке M. Sun et al. (2023) представили метаанализ 26 исследований, с включением 6074 случаев пиелопластик [6]. Авторами не выявлено статистически значимых различий между результатами РАЛП и ОП, однако отмечено, что при РАЛП отмечается меньшая продолжительность госпитализации, сокращается время операции, уменьшается частота развития гипертермии и потребность в анальгетиках.

C. Esposito et al. (2021) путём анкетирования европейских экспертов, использующих в своей практике роботическую платформу у детей, пришли к ряду выводов: пороговая масса тела пациента для использования роботической системы — более 10 – 15 кг; хирургу необходимо провести 20 – 30 операций на платформе для появления уверенности в роботических операциях; пиелопластика является основной областью применения роботической платформы; главными преимуществами роботизированной операции, по мнению экспертов, являются ловкость управления, максимально удобное формирование эндошва и лучшая эргономика при работе оператора [7].

В недавнем систематическом обзоре, представленном С. Esposito et al. (2023), отмечено, что успех «педиатрической» РАЛП в настоящее время составляет от 90 до 100%. По сравнению с открытой или с ЛП РАЛП предполагает более короткое пребывание в стационаре и меньшее использование анальгетиков [8]. То, что раньше было отрицательной переменной, а именно: более длительное время операции по сравнению с другими методиками доступа, постоянно улучшается, прежде всего в центрах с большим объёмом хирургических вмешательств и опытом хирургов.

Ю.А. Козлов с соавт. представили опыт использования роботической платформы Versius в детской урологии в России [9]. Авторами были выполнены 19 роботизированных вмешательств. В ходе операции использовали 4 порта: один троакар 12 мм — для оптики, два троакара по 5 мм — для роботических манипуляторов, троакар 5 мм — для работы ассистента в ходе роботической операции. Были прооперированы 19 детей, из которых — 11 (58%) мальчиков и 8 (42%) девочек. Средний возраст на момент операции составил 10,4 ± 4,2 года, а средний вес на момент операции — 41,0 ± 16,2 кг. Авторы выполнили 8 пиелопластик (32%). Среднее время операций составило 142,2 ± 49,7 минуты (медиана — 140,0 минут). Операции не сопровождались интраоперационными осложнениями. Авторы пришли к выводу, что роботическая платформа может безопасно и эффективно применяться у детей с урологической патологией.

В настоящее время отмечается непрерывный рост использования роботизированных технологий в детской урологии, что в обозримом будущем приведёт к вытеснению традиционных методик пиелопластики в педиатрической практике. Анализ первого опыта РАЛП демонстрирует в качестве её преимущества по сравнению с ЛП сохранение физических кондиций оператора на всём протяжении формирования анастомоза, позволяющих формировать анастомоз максимально прецизионно, избегая компромисса между желаемым качеством наложения интракорпорального шва и реальным результатом на фоне неизбежной физической усталости оператора при использовании лапароскопического доступа. Представленные результаты позволяют предположить, что приобретённый нами двадцатилетний опыт в ЛП заметно ускоряет процесс освоения роботической платформы, оптимизируя продолжительность консольного времени, позволяя в кратчайшие сроки выйти на плато консольного времени.

В нашем исследовании РАЛП продемонстрировала свою безопасность и эффективность, однако высокая стоимость остаётся ограничением роботизированной хирургии, в настоящее время необходимо проведение дальнейших высококачественных проспективных наблюдательных исследований и клинических испытаний данной инновационной методики.