Задержка мочеиспускания у мужчин старшей возрастной группы чаще всего является результатом инфравезикальной обструкции (ИВО), вторичной по отношению к гиперплазии предстательной железы (ГПЖ) [1]. Лечебная тактика у пациентов с надлобковым дренажем в подавляющем большинстве случаев направлена на хирургическое устранение ИВО [2]. Однако, поскольку к необходимости надлобкового отведения мочи приводит не только ИВО, но и нарушенная сократительная функция детрузора, оперативное лечение ГПЖ далеко не всегда приводит к восстановлению самостоятельного адекватного мочеиспускания [3][4]. По некоторым оценкам, до 9% пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу ГПЖ, не способно к самостоятельному мочеиспусканию [4]. Соответственно, в ситуациях, когда задержка мочеиспускания вызвана главным образом нарушением сократительной функции мочевого пузыря, хирургическое лечение ГПЖ может являться нецелесообразным [5][6].

Для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с надлобковым дренажем необходимо иметь представление о функциональном состоянии детрузора [6]. Установленным золотым стандартом оценки функции нижних мочевых путей служит комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) [3][7]. Однако оно является инвазивной процедурой, сопряжённой с рисками развития осложнений, таких как гематурия и инфекция мочевыделительной системы, а также со значительным дискомфортом для пациента. Его рутинное использование ограничено кадровыми и финансовыми ресурсами [8]. Также выполнение стандартного КУДИ у пациентов с надлобковым дренажем может быть затруднено ввиду отсутствия самостоятельного мочеиспускания у значительной части этих больных.

Таким образом, в рутинной клинической практике имеется большая потребность в быстром, недорогом и менее инвазивном диагностическом инструменте, позволяющем получить информацию о функции мочевого пузыря у пациентов с надлобковым дренажем.

Цель исследования. Мы оценили диагностическую точность функциональной пробы с наполнением мочевого пузыря и исследовали, может ли этот тест при необходимости служить упрощённой альтернативой комбинированному уродинамическому исследованию у пациентов с надлобковым дренажем.

В исследование включены 70 мужчин с надлобковым дренажем, установленным по поводу задержки мочеиспускания на фоне ГПЖ. Критериями исключения являлись рак мочевого пузыря, рак простаты, нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей, сахарный диабет, лучевая терапия по поводу заболеваний органов малого таза в анамнезе, приём лекарственных препаратов с холинолитическим эффектом продолжительностью более 1 месяца на момент задержки мочеиспускания и / или на момент проведения уродинамического исследования, тяжёлая деменция. Возраст больных — от 49 до 83 лет.

Через один месяц после цистостомии пациентам проводили оценку функционального состояния детрузора. Все исследования выполняли в положении «сидя». Уродинамическому исследованию предшествовало выполнение функциональной пробы со струйным наполнением мочевого пузыря по цистостомическому дренажу стерильным физиологическим раствором комнатной температуры (около 25 °С) при помощи системы для внутривенных инфузий (рис. 1). Эмпирическим путём нами было определено, что скорости 50 мл/мин., используемой при уродинамическом исследовании, соответствует скорость перехода капельного режима в струйный при использовании системы для внутривенных инфузий. При проведении этой пробы фиксировали объём введённой жидкости, при котором возникает ощущение наполнения мочевого пузыря, первый и сильный позывы к мочеиспусканию. Также определяли ёмкость мочевого пузыря. Последняя, согласно определению ICS (International Continence Society), равна объёму, при котором пациент не может откладывать мочеиспускание [9]. В случае возникновения ургентного позыва к мочеиспусканию, наполнение мочевого пузыря останавливали до момента уменьшения интенсивности позыва.

Далее выполняли уродинамическое исследование (рис. 2). Цистометрический катетер устанавливали в мочевой пузырь через цистостомический свищ. Цистостомический дренаж перекрывали. На первом этапе проводили цистометрию наполнения со скоростью наполнения 50 мл/мин. Учитывая тот факт, что у значительной части пациентов самостоятельное мочеиспускание отсутствовало, для оценки сократительной функции детрузора мы использовали тест с непрерывной окклюзией [10]. У пациентов с сохранённым самостоятельным мочеиспусканием устанавливался уретральный катетер 14 Сh, баллон катетера раздували на 5 мл и спускали в шейку мочевого пузыря, создавая полную обструкцию. У пациентов, неспособных к самостоятельному мочеиспусканию на фоне перекрытого цистостомического дренажа, создание дополнительной искусственной обструкции не требовалось. При попытке пациентов к мочеиспусканию фиксировали максимальное значение детрузорного давления (Pdet), на основании которого в дальнейшем проводили оценку сократительной функции мочевого пузыря.

С целью недопущения искусственного перерастяжения мочевого пузыря, как при проведении функциональной пробы, так и при проведении цистометрии, максимальный объём наполнения не превышал порогового значения нормальной ёмкости (600 мл).

Чёткое ощущение пациентом чувства наполнения, нормального и сильного позывов в пределах нормальной ёмкости трактовали как нормальную чувствительность мочевого пузыря. В случае отсутствия сильного позыва к мочеиспусканию при максимальном наполнении ситуацию расценивали как сниженную сенсорную функцию мочевого пузыря, при полном отсутствии позывов — как отсутствие сенсорной способности. Ёмкость мочевого пузыря фиксировали у пациентов с нормальной сенсорной функцией как объём наполнения, при котором пациент не может откладывать мочеиспускание. В случае сниженной функции и её отсутствии ёмкость мочевого пузыря не фиксировали.

Критерием гиперактивности детрузора являлось повышение детрузорного давления амплитудой более 15 см Н2O в фазе наполнения.

Кашлевую пробу для диагностики индуцированной гиперактивности мы не проводили.

Нами было проведено сопоставление результатов функциональной пробы с наполнением мочевого пузыря с данными уродинамического исследования.

Статистический анализ. Организацию и статистическую обработку данных выполняли с использованием «Microsoft Office Excel 2010» (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) и IBM SPSS Statistics v25.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных на основе Microsoft Excel, разработанную авторами, и обрабатывали методами вариационной статистики. Оценку нормальности распределения производили при помощи критериев Shapiro-Wilk. В ходе анализа данных в исследуемых группах выявлено, что распределение соответствует нормальному закону. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее (M) и стандартное отклонение (SD), которые были представлены в виде M ± SD. Сравнение показателей проводили при помощи оценки t-критерия Student для данных с нормальным распределением. Для определения статистически значимых различий использовали порог p = 0,05.

Показатели сенсорной функции и ёмкости, полученные по данным функциональной пробы с наполнением мочевого пузыря и цистометрии, представлены на рисунке 3.

При проведении функциональной пробы с наполнением мочевого пузыря отмечено более раннее возникновение первого и нормального позывов к мочеиспусканию в сравнении с аналогичными показателями цистометрии. Разница в показателях была незначительна. Объём мочевого пузыря при появлении сильного позыва к мочеиспусканию и эффективная ёмкость мочевого пузыря, по данным функциональной пробы и цистометрии, оказались сопоставимы. Различия между этими показателями не превышали 20 мл.

При оценке сенсорной функции мочевого пузыря 43 пациента продемонстрировали нормальную сенсорную функцию, 24 — сниженную, и у 3 пациентов она отсутствовала.

Детрузорная гиперактивность не определялась у пациентов со снижением и отсутствием сенсорной способности и присутствовала у 37 из 43 (86%) пациентов с нормальной сенсорной функцией.

У пациентов с нормальной сенсорной способностью мочевого пузыря максимальное Pdet при попытке микции составило от 34 до 132 (83,2 ± 46,4) см H2O. При сниженной сенсорной функции максимальное Pdet при микции не превышало 20 см H2O и составило 16,8 ± 3,1 см H2O, что позволяло судить о неудовлетворительной контрактильной функции детрузора. У пациентов с отсутствием сенсорной способности мочевого пузыря в момент попытки мочеиспускания подъём Pdet не фиксировался, что свидетельствовало об отсутствии контрактильной функции детрузора.

Таким образом, сенсорная способность мочевого пузыря соотносилась с показателями его контрактильности (р < 0,05). Наличие у пациента ощущения наполнения, нормального и сильного позывов к мочеиспусканию в пределах нормальной ёмкости мочевого пузыря является признаком удовлетворительных показателей контрактильности детрузора. Отсутствие сильного позыва к мочеиспусканию указывает на выраженное снижение сократительной функции детрузора. Полное отсутствие позывов к мочеиспусканию связано с аконтрактильностью детрузора.

Наличие ургентных позывов на малых объёмах наполнения при нормальной ёмкости мочевого пузыря, говорящих о наличии гиперактивности детрузора, является дополнительным фактором, указывающим на сохранность сократительной способности мочевого пузыря. Соответствие между показателями цистометрии наполнения и контрактильной функции детрузора представлена в таблице.

Результаты исследований, оценивающих функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с задержкой мочеиспускания, показали, что спектр их уродинамических аномалий не ограничен инфравезикальной обструкцией и является гораздо более широким [2][6][11]. Долгосрочные уродинамические исследования мужчин с симптомами нижних мочевых путей показывают, что причиной задержки мочеиспускания в 52% случаев является инфравезикальная обструкция, в 11% случаев — гипоконтрактильность детрузора и в 37% случаев — сочетание ИВО с детрузорной гипоконтрактильностью [11].

Согласно терминологии ICS, гипоконтрактильностью детрузора называется уродинамическое состояние, характеризующееся низким детрузорным давлением или коротким временем сокращения детрузора, обычно в сочетании с низкой скоростью потока мочи, приводящее к удлинению времени опорожнения мочевого пузыря и / или невозможности его полного опорожнения в течение нормального периода времени. Аконтрактильность детрузора — состояние, при котором во время уродинамического исследования не наблюдается сокращения детрузора (т.е. увеличения Pdet), что приводит к невозможности опорожнения мочевого пузыря [9].

Отдельно имеет смысл упомянуть такое состояние, как сочетание гиперактивности детрузора с гипоконтрактильностью. В нашем исследовании гиперактивности соответствовало нормальное Pdet при попытке микции. Однако в рамках описываемой проблемы нередки ситуации, когда давление быстро падает в процессе микции. Подтвердить или опровергнуть наличие такого состояния мы, по понятным причинам не могли. Единственное, что позволяет нам не считать этот недостаток критическим, — это тот факт, что хирургическое лечение пациентов с такими показателями при наличии ИВО не менее чем в половине случаев оказывается эффективным [12]. Соответственно, влияние на общую диагностическую ценность теста будет минимальным.

Исследования, которые оценивали результаты хирургического лечения ГПЖ у пациентов с гипоконтрактильностью детрузора, ставят под сомнение целесообразность активной хирургической тактики у данной категории больных. В работе A.W. Thomas et al. (2005) показано, что в течение 10-летнего периода наблюдения за пациентами с ГПЖ и гипоконтрактильностью детрузора имели место минимальные ухудшения клинических и уродинамических показателей [11]. Кроме того, в более ранней работе этих авторов показано, что хирургическое лечение ГПЖ у мужчин с гипоконтрактильностью детрузора не приводит к долгосрочным клиническим и уродинамическим улучшениям [13]. Результаты этих исследований подчёркивают важность уродинамической оценки нижних мочевых путей перед оперативным вмешательством с целью выявления тех пациентов, кому активная хирургическая тактика не принесёт пользы.

В связи с отсутствием повсеместной доступности полноценного уродинамического исследования поиск более простой, менее инвазивной и затратной в сравнении с КУДИ методики оценки функционального состояния нижних мочевых путей является актуальной задачей [14].

В качестве альтернативы КУДИ в диагностике уродинамических отклонений предлагались различные функциональные тесты.

J. Ouslander et al. (1988) предложили простой метод определения типа активности детрузора, который получил название упрощённой цистометрии. В мочевой пузырь вводится катетер, соединённый со шприцем объёмом 50 – 60 мл, через который производится наполнение мочевого пузыря жидкостью. При возникновении позыва оценивается амплитуда колебания мениска жидкости в шприце. По мнению авторов, при наличии определённого клинического опыта этот метод можно использовать для исключения гиперактивности детрузора у больных с недержанием мочи [15].

В другой функциональной пробе, описанной в качестве альтернативы цистометрии, при отсутствии технической возможности её выполнения предлагается пережимать цистостомический дренаж и затем с помощью ультразвукового исследования определять объём мочевого пузыря, при котором возникает позыв к мочеиспусканию [16]. Эта уродинамическая проба требует использования ультразвукового оборудования. Что же касается её информативности, она ограничена сведениями об объёме мочевого пузыря при возникновении позыва, так как авторы не проводили сопоставления полученных результатов с показателями контрактильности детрузора.

Описанные диагностические тесты могут использоваться для получения информации о некоторых уродинамических параметрах, но они не характеризуют сократительную способность мочевого пузыря. Проведённое нами исследование позволяет достаточно точно судить о сенсорной функции мочевого пузыря, а за счёт продемонстрированной связи сенсорности и контрактильности даёт представление о сократительной способности детрузора. Проба ориентирована на применение у пациентов с надлобковым дренажем, но именно у этой категории больных уродинамическая информация представляет особую ценность. Использованный нами вариант с установкой цистоманометрического катетера через свищ параллельно цистостомическому дренажу оказался состоятельным и безопасным, поскольку избавляет исследователя от необходимости трансуретрального введения катетера в условиях, когда беспрепятственная проходимость уретры неочевидна.

В работе показано соответствие результатов клинического метода оценки функции мочевого пузыря результатам уродинамического исследования. Разработанная нами упрощённая функциональная проба продемонстрировала свою эффективность для оценки сенсорной и контрактильной функций мочевого пузыря.