Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является золотым стандартом в лечении крупных камней почки, так как обеспечивает высокую частоту избавления от камней. Традиционно первым этапом операции является ретроградная установка мочеточникового катетера с целью введения контраста для визуализации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) под рентгеноскопическим контролем [1][2]. Несмотря на то, что установка мочеточникового катетера рекомендуется согласно многим исследованиям, некоторые авторы предполагают, что установка мочеточникового катетера не всегда необходима, особенно в неосложнённых случаях, так как использование катетера может приводить к катетер-ассоциированным ятрогенным осложнениям и к ухудшению качества жизни [3].

До настоящего времени было предложено множество модификаций ПНЛ. Одна из модификаций заключается в пункции ЧЛС напрямую, ориентируясь на камень или расширенную ЧЛС, минуя этап дренирования верхних мочевых путей. Такая методика получила название директивной пункции, так как пункция ЧЛС производится напрямую, минуя первый этап ретроградной установки торцевого катетера и контрастирования ЧЛС.

Попытки провести антеградный доступ предпринимались неоднократно, начиная с 1978 года, когда Arthur Smith описал антеградную установку стента через нефротомический ход [4]. Однако существует достаточно мало исследований по сравнению традиционной методики ПНЛ и ПНЛ с использованием директивной пункции. Если инновационная методика окажется такой же эффективной, как и классическая, было бы целесообразно проводить ПНЛ без установки мочеточникового катетера, учитывая риск повреждения мочеточника и нижних мочевых путей, послеоперационный дискомфорт, а также увеличение времени операции и затрат на расходные материалы.

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность традиционной методики ПНЛ (мини-ПНЛ / мПНЛ) с установкой мочеточникового катетера и ПНЛ с применением директивной пункции (дПНЛ).

В исследование включены результаты ПНЛ 67 пациентов с мочекаменной болезнью, которым проводилось оперативное вмешательство в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета, г. Москва. Пациенты были распределены на две группы: группа 1 (n = 35) — мПНЛ с установкой торцевого катетера, группа 2 (n = 32) — ПНЛ с директивной пункцией без предварительного дренирования ЧЛС (дПНЛ).

Всем пациентам до операции выполняли лабораторные исследования и КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки локализации, размеров и плотности камней и анатомии ЧЛС, планирования перкутанных доступов. При наличии инфекции верхних мочевых путей (ВМП) до операции применяли антибактериальную терапию, а также всем пациентам проводили антибактериальную профилактику перед операцией в соответствии с клиническими рекомендациями.

Протокол лечения. Все операции выполнены одним опытным хирургом. Операции проводили в модифицированной литотомической позиции на спине (в положении Valdivia-Galdakao) с использованием эндотрахеального наркоза.

Мини-перкутанная нефролитотомия. На первом этапе осуществляли ретроградное дренирование ЧЛС торцевым катетером-стентом под эндоскопическим контролем. Под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем проводили пункцию ЧЛС. По пункционной игле в мочеточник устанавливали струну-проводник. Далее вводили тубус для мини-нефроскопа №17,5 Ch. По просвету тубуса проводили нефроскоп №12 Ch. Выполняли нефроскопию, визуализировали конкременты. По рабочему каналу эндоскопа проводили лазерное волокно, выполняли лазерную нефролитотрипсию с использованием тулиевого волоконного лазера под эндоскопическим контролем на фоне непрерывной ирригации физиологическим раствором. Фрагменты отмывали по тубусу пассивно. После контрольной пиелокаликоскопии и рентгеноскопии нефроскоп удаляли. После операции всем пациентам устанавливали нефростомический дренаж.

Директивная ПНЛ. Пункцию проводили без дренирования ЧЛС мочеточниковым катетером, ориентиром при пункции являлся либо сам конкремент, либо расширенная ЧЛС.

Оценка результатов. Время операции отсчитывали от момента первой пункции до закрытия операционной раны, время пункции — от момента поднесения иглы к телу пациента до момента получения пассажа мочи по игле.

Визуализацию конкремента оценивал хирург по шкале с 3 градациями от «неудовлетворительно» (Poor) и «удовлетворительно» (Moderate) до «отлично» (Excellent).

Статус избавления от камней SFR определяли как отсутствие резидуальных фрагментов ≥ 4 мм при компьютерной томографии органов брюшной полости без внутривенного контрастирования в первые сутки после операции. Для оценки кровопотери определяли уровень гемоглобина крови до и через 24 часа после операции. С целью оценки функции почки выполняли определение уровня креатинина крови через 24 часа после операции. Для оценки послеоперационных осложнений использовали классификацию Clavien-Dindo [5].

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v.4.3.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% ДИ для процентных долей рассчитывали по методу Clopper-Pearson.

Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Student, при неравных дисперсиях — с помощью t-критерия Welchs. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряжённости производили с помощью критерия хи-квадрат Pearson (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Fisher (при значениях ожидаемого явления менее 10).

В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использован показатель отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). В случае нулевых значений числа наблюдений в ячейках таблицы сопряжённости расчёт отношения шансов выполняли с поправкой Haldane-Anscombe.

Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия хи-квадрат Pearson. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Демографические характеристики пациентов, включённых в исследование, представлены в таблице 1. Не было выявлено статистически значимых отличий между группами в отношении гендерного и возрастного составов групп, индекса массы тела (ИМТ), плотности и локализации камня. Частота гидронефроза была выше в группе директивной ПНЛ, однако различия не были статистически значимыми (p = 0,787).

В таблице 2 представлена сравнительная характеристика оперативного вмешательства. Нами не было выявлено статистически значимых отличий между группами в отношении длительности пункции (p = 0,739). Длительность операции в целом была ниже в группе дПНЛ, при этом разница между группами составила 16 минут (p < 0,001).

Статистически значимых различий в отношении оценки визуализации хирургом выявлено не было (p = 0,948) (табл. 3).

В отношении падения гемоглобина после операции (0,9 ± 0,7 г/дл против 1,1 ± 0,8 г/дл, p = 0,32) и изменения креатинина после операции (0,3 ± 0,7 мг/дл против 0,2 ± 0,7 мг/дл, p = 0,442) статистически значимых отличий между группами также не было выявлено (табл. 4).

Stone-free был достигнут в 32 (91,4%) случаях в группе мПНЛ и в 30 (93,8%) случаях в группе дПНЛ (p = 1,000) (табл. 5).

Частота развития осложнений в группе мПНЛ составила 8,6% (2 случая осложнений I степени по Clavien-Dindo и 1 случай осложнений степени II), в группе дПНЛ частота осложнений составила 6,2% (2 случая осложнений I степени по Clavien-Dindo, p = 0,627) (табл. 6).

Одним из самых сложных и важных этапов ПНЛ является пункция ЧЛС. От качества пункции зависят ход дальнейшей операции, качество визуализации и в результате — эффективность избавления пациента от камней. Традиционно для облегчения этапа пункции рекомендовано использовать дренирование верхних мочевых путей и ретроградное контрастирование [6]. Теоретически этот этап необходим для создания искусственной дилатации ЧЛС и более чёткой визуализации структур полостной системы почки за счёт заполнения ЧЛС рентгеноконтрастным препаратом.

В нашем исследовании проводилось сравнение традиционной методики ПНЛ с инновационной методикой — директивной ПНЛ без предварительного дренирования и контрастирования верхних мочевых путей, ориентируясь на камень, либо естественную дилатацию ЧЛС вследствие обструкции камнем.

По результатам исследования инновационная методика не уступает традиционной по эффективности (частоте избавления от камней), несмотря на предположение о том, что пункция контрастированной ЧЛС может быть более удачной с точки зрения нахождения анатомически подходящей для пункции гиповаскулярной зоны и вследствие снижения кровотечения и лучших результатов избавления от камней [7][8]. Таким образом, контрастирование ЧЛС не является обязательным условием эффективной операции во всех случаях. Более того, отсутствие первого эндоскопического этапа дренирования ВМП может теоретически снизить дозу лучевой нагрузки, амортизацию инструментов, риск травматизации мочевых путей (формирование стриктуры мочеточника, отёк мочеточника).

Важным результатом нашего исследования является то, что директивная ПНЛ даёт преимущества по сравнению с традиционной ПНЛ с ретроградной установкой катетера и пиелографией по временным затратам. Время операции было значимо меньше в инновационной группе, что также было выявлено в исследованиях других авторов [9]. Мы предполагаем, что экономия времени произошла за счёт времени на цистоскопию и установку торцевого мочеточникового катетера. В нашем исследовании все операции происходили в положении на спине. Согласно многим исследованиям, есть связь между длительностью операции и большим риском постоперационных осложнений при перкутанной хирургии [10-13]. Уменьшение времени операции может также приводить к уменьшению времени анестезии и расходов на наркоз.

Одним из оснований для использования мочеточникового катетера являются данные о том, что использование баллонного мочеточникового катетера может приводить к снижению частоты миграции конкрементов в мочеточник [14]. Тем не менее в условиях нашей клиники мы не используем баллонный катетер. В данном исследовании не было отмечено ни одного случая миграции конкрементов в мочеточник, требующего проведения контактной уретеролитотрипсии, ни в одной из групп. Таким образом, не было разницы в частоте миграции конкрементов в мочеточник. Возможно, это объясняется тем, что обычный мочеточниковый катетер в группе мПНЛ не защищает от миграции конкрементов и не играет значительной роли в предотвращении такого осложнения.

Аргументом против использования мочеточникового катетера может быть потенциальное увеличение риска инфекционных осложнений. Использование мочеточникового катетера может способствовать заносу бактерий из нижних мочевых путей в верхние, а повышение давления в ЧЛС при введении контрастного препарата может вызывать пиеловенозный рефлюкс. Однако в данном исследовании не было обнаружено разницы в частоте возникновения послеоперационной лихорадки. Также при использовании мочеточникового катетера есть незначительный риск воздушной эмболии [15]. Более того, ПНЛ без установки мочеточникового катетера может помочь избежать развития симптомов нижних мочевых путей, послеоперационного дискомфорта, хотя это не оценивалось в данном исследовании.

Мы полагаем, что применять данную методику целесообразно у пациентов с крупными и коралловидными камнями, наличием дилатации ЧЛС вследствие камня лоханки или ЛМС. В особых ситуациях ПНЛ может быть единственным возможным вариантом удаления конкрементов. Например, в случаях затруднённого ретроградного доступа у пациентов с различными вариантами отведения мочи после цистэктомии при наличии гиперплазии простаты больших размеров, деформирующей устья мочеточников, а также при вколоченных камнях мочеточника.

В случае камня лоханки без дилатации ЧЛС её пункция может быть затруднительной, в таких случаях может потребоваться дополнительное создание дилатации. Также нецелесообразно выполнять директивную пункцию при камнях передней группы чашечек, аномалиях верхних мочевых путей. Пункция, ориентированная на камень, подходит не всем пациентам, особенно пациентам с рентгенонегативными камнями.

Таким образом, данное исследование показывает, что чрескожная хирургия может быть успешно выполнена без установки мочеточникового катетера в исполнении опытного хирурга. Существуют определённые случаи, когда директивная ПНЛ может быть особо целесообразна, давая ряд преимуществ, таких как уменьшение времени операции, уменьшение риска пиелонефрита, уменьшение финансовых затрат и ятрогенных травм мочевых путей.При этом при выполнении директивной ПНЛ хирург в любой момент может передумать и решить установить мочеточниковый катетер, особенно если операция проводится в положении на спине.

Ограничения исследования. В нашем исследовании все операции проводились одним опытным хирургом, что является сильной стороной работы. При этом пункция ЧЛС требует определённого опыта эндоуролога, вследствие этого результаты исследования сложно экстраполировать на другие условия.

Пункция без предварительного этапа дренирования ЧЛС безопасна и эффективна по сравнению с традиционной методикой, не уступает по длительности формирования пункционного доступа и по качеству визуализации, а также даёт преимущество по времени оперативного вмешательства.